膈下脓肿
例题（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）?
女性，38岁。3周前行阑尾切除术，现右上腹痛，体温38.5℃，持续性咳嗽，深呼吸时疼痛加重；X线透视可见右侧膈肌升高，呼吸动度受限，膈下可见占位性阴影。
Ⅰ.此患者的诊断最可能是（E）
A.肝血管瘤 B.肝脓肿 C.肝癌
D.肝硬化 E.膈下脓肿
【重点梳理】
1.临床表现
（1）发热：腹膜炎或腹部手术后的患者，经治疗体温持续不降或下降数日后又逐渐上升，热型常呈弛张热。
（2）腹痛：常为钝痛，可向肩背部放射，深呼吸或咳嗽时加重，有时伴有呃逆、胸痛、腹胀及恶心。
（3）可有寒战、乏力、食欲缺乏等。
（4）查体：局部腹壁及肋间隙可见水肿，有压痛及叩击痛，肝浊音界可扩大，下肺呼吸音减弱，常伴有肠麻痹。
2.辅助检查 包括血常规、B超、X线检查、CT、MRI、诊断性穿刺等。(https://www.daowen.com)
3.诊断 多有急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术或外伤史。由上腹部疾病或手术引起者多见。结合临床表现、辅助检查等综合诊断。
Ⅱ.该患者目前的最佳治疗方法为（C）
A.营养支持治疗 B.大剂量抗生素联合治疗
C.置管引流术 D.根治性切除术
E.腹腔灌洗术
治疗 包括脓肿的引流、原发病的控制、抗生素的应用及一般支持治疗。非引流治疗仅适用于部分小脓肿或脓肿形成早期，待其自行吸收；对诊断明确的腹腔脓肿，原则上应及早引流。引流方法包括经皮穿刺置管引流术和切开引流术。
（1）经皮穿刺置管引流术。
1）其优点是避免了大手术及麻醉的危险，操作简单，损伤小，并发症少，安全可靠。根据CT或超声波显示脓肿的部位及与邻近器官的解剖关系，确定进针的部位、方向和深度，选择安全途径，避免败血症、出血、瘘形成及脏器损伤等并发症。经皮穿刺置管可分血管导管法和套管针插管法。
2）适应证：单房脓肿；有安全的经皮途径，不需经过肠管等脏器；外科医师有影像医师的配合；穿刺失败或出现并发症时，有能立即手术探查的条件。
（2）切开引流术：严格来讲，本法只适用于穿刺置管引流失败及不适宜行穿刺置管者；但对已确诊的巨大脓肿、多房脓肿、有持续性污染源的脓肿、异物引起的脓肿，真菌感染、脓稠或含坏死组织，需行清创、切除等手术或危重患者，特别是胰腺炎所致的网膜囊脓肿患者，宜行切开引流术。通常将切开引流术分为两类。
1）经腹膜外途径引流术：对机体损伤小，直接引流，不污染游离腹腔，并发症少，但必须在术前准确定位脓肿。又分经腹部的前路和经后腰部的后路两种。
2）经腹腔途径切开引流术：常用于多发脓肿，同时可探查腹腔内有无其他病变。尤其适宜网膜囊脓肿的引流。切口以愈接近脓肿愈好。此法有污染游离腹腔的可能，故术中应注意保护腹腔，并避免损伤肠管等。