结肠肿瘤
例题1
女性，28岁。1个月来腹部有隐痛，近2天大量便鲜血，直肠指检未发现明显肿物。X线钡剂灌肠示降结肠壁僵直，可见充盈缺损。最可能的诊断是（D）
A.溃疡性结肠炎 B.克罗恩病 C.乙状结肠癌
D.降结肠癌 E.肠结核
【重点梳理】
1.右半结肠癌的临床表现
（1）腹痛：右半结肠癌有70%～80%患者有腹痛，多为隐痛。
（2）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，有50%～60%的患者血红蛋白低于100 g／L。
（3）腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阻的病例临床上并不少见。
2.左半结肠癌的临床表现
（1）便血、黏液血便：70%以上可出现便血或黏液血便。
（2）腹痛：约60%的患者出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛。
（3）腹部肿块：40%左右的患者可触及左下腹肿块。
例题2
左半结肠癌合并急性肠梗阻时，手术方法应是（D）
A.局部肠段切除术 B.回肠直肠吻合术
C.癌近端肠管捷径术 D.先行横结肠造口术，以后再行左半结肠切除术
E.先行胃肠减压解除梗阻，然后再行左半结肠根治术
【重点梳理】
结肠癌的手术治疗
（1）右半结肠癌的手术：右半结肠癌包括盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌，都应行右半结肠切除术。无法切除时可行回-横结肠侧-侧吻合，解除梗阻。右半结肠的切除范围包括末端回肠10～20 cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜。在根部结扎回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支。淋巴结的清扫范围包括结扎血管根部的淋巴结及其切除区域系膜的淋巴结。
（2）横结肠癌的手术：由于横结肠肝曲、脾曲癌在治疗上分别采取右半结肠切除术和左半结肠切除术，所以从治疗角度，横结肠癌主要指横结肠中部癌。手术方式为横结肠切除术。切除范围包括横结肠及其系膜、部分升结肠和降结肠、大网膜。(https://www.daowen.com)
（3）左半结肠癌的手术：左半结肠癌包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠癌。其常规手术方式是左半结肠切除术。部分乙状结肠癌如肿瘤较小，位于乙状结肠中部，而且乙状结肠较长，也可行单纯乙状结肠切除术。常规的左半结肠切除术的切除范围应包括横结肠左半、降结肠和乙状结肠及其相应的系膜、左半大网膜。
例题3
结肠癌的主要转移途径是（C）
A.血行转移 B.种植转移 C.淋巴转移
D.直接浸润 E.手术污染
【重点梳理】
结直肠癌的淋巴转移
（1）引流结肠的淋巴结：分为4组：①结肠上淋巴结。②结肠旁淋巴结。③中间淋巴结。④中央淋巴结。通常淋巴转移呈逐级扩散。
（2）直肠癌的淋巴转移：分3个方向：①向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围的淋巴结转移。②向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结。③向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。
（3）近几年的研究发现无论直肠癌肿瘤位置高低，其淋巴转移的规律是：①肿瘤位于腹膜反折以上，其淋巴转移方向只有向上。②肿瘤位于腹膜反折以下，其淋巴转移方向仍是向上，可有向侧方的淋巴转移，但当向上的淋巴管被阻塞时，才有可能逆行向下转移。③只有肛管癌才有向上方、侧方和下方3个方向淋巴转移。
例题4
结肠癌血行播散以哪一个器官最常见（A）
A.肝 B.肺 C.骨
D.脑 E.膀胱
【重点梳理】
结直肠癌的扩散和转移
（1）直接浸润：结肠、直肠癌可向3个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。结肠癌向纵轴浸润一般局限在5～8 cm内，直肠癌沿纵轴向下浸润发生较少。多组大样本临床资料表明：直肠癌标本向远侧肠壁浸润超过2 cm的为1%～3%，下切缘无癌细胞浸润的前提下，切缘的长短与5年生存率、局部复发无明显相关，说明直肠癌向下的纵向浸润很少，这是目前保肛术的手术适应证适当放宽的病理学依据。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器，如肝、肾、子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器，如前列腺、精囊、阴道、输尿管等。
（2）淋巴转移：被认为是结直肠癌的主要转移途径。
（3）血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。结肠、直肠癌手术时有10%～20%的病例已发生肝转移。结肠、直肠癌致结肠梗阻和手术时的挤压，易造成血行转移。
（4）种植转移：腹腔内播散，最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在沙粒状结节，亦可融合成团块，继而全腹腔播散。在卵巢种植生长的继发性肿瘤，称Krukenberg肿瘤。腹腔内种植播散后产生腹腔积液。结肠、直肠癌如出现血性腹腔积液，多为腹腔内播散转移。
（5）前哨淋巴结：引流原发肿瘤的第1个淋巴结是最可能发生肿瘤转移的淋巴结，称为前哨淋巴结（SLN）。有学者认为该淋巴结对判断预后有帮助。