痔
例题1
女性，48岁。Ⅱ期内痔多年，几小时前排便后，痔核没有还纳，现肿胀、疼痛，伴肿物压痛，考虑是（C）
A.炎性外痔 B.血栓性外痔 C.内痔嵌顿
D.Ⅱ度内痔 E.Ⅲ度内痔
【重点梳理】
1.根据痔与齿线的关系分类
（1）内痔：位于齿线上方，由痔内静脉形成，表面由黏膜覆盖。常见于左侧正中、右前及右后三处。内痔的症状包括便血和脱垂。
（2）外痔：位于齿线下方，由痔外静脉形成，表面由皮肤覆盖。常见有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮赘）、静脉曲张性外痔及炎性外痔。
（3）混合痔：在齿线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉之间彼此吻合相通的静脉形成，有内痔和外痔两种特性。
2.内痔的分度 内痔分为四度。
（1）Ⅰ度，出血但不脱出，出血较多但无自觉症状。
（2）Ⅱ度，便血可有可无，排便时痔脱出，便后可自行还纳。
（3）Ⅲ度，排便时或腹压增高时脱出，不能自行还纳，需要手助还纳。
（4）Ⅳ度，脱垂痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。
嵌顿内痔和涉及环周直肠黏膜脱垂的血栓嵌顿痔也属于Ⅳ度痔。痔发展到Ⅲ度、Ⅳ度，通常包括内痔和外痔成分，范围从皮赘一直到肛管内，即为混合痔。准确分度对于选择治疗方法和评价疗效具有重要的意义。
例题2
有关痔的诊断，不正确的是（C）
A.内痔多需用肛门镜检查
B.指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变
C.混合痔无须肛指检查
D.直肠癌是最重要的鉴别诊断疾病
E.晚期痔脱垂常导致瘙痒
【重点梳理】
诊断 痔的诊断主要依靠仔细的肛门直肠检查。
（1）首先为肛门视诊：除Ⅰ度内痔外，其他三度内痔多可在肛门视诊下发现，视诊还很容易发现皮赘、血栓性外痔、混合痔和嵌顿痔。很多肛门直肠疾病有相似的肛门直肠症状，所以视诊有助于发现诸如肛周脓肿和肛瘘等疾病。肛裂的主要症状是便后疼痛，也常便血。牵拉肛周皮肤很容易看到肛裂。
（2）其次为直肠指检：内痔无血栓形成或纤维化时不易触及，指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌和息肉。
（3）最后做肛门镜检查：先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡及肿块等，排除直肠内其他病变，再观察齿线上有无内痔，有内痔时应注意其大小、部位及数目等。
例题3
内痔的早期临床表现为（C）
A.黏液血便 B.便后脱垂 C.无痛性、间歇性便后出血
D.肛门疼痛 E.肛门抓痒
【重点梳理】(https://www.daowen.com)
痔的临床表现
（1）便血：是痔病最常见的症状，症状主要源于内痔。由于肛垫内动静脉交通支的存在，典型表现为鲜红色出血，常滴入或喷入便盆中。无痛性间歇性便血是其特点。便后数日常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干结、饮酒及食用刺激性食物等都是出血的诱因。若长期出血，可导致贫血。
（2）痔脱垂：常为晚期症状，肛垫的非正常肿胀、悬挂支持肌肉的过度牵拉以及黏膜下动静脉丛的扩张可导致晚期痔组织体积增大，排便时脱出肛门。轻者可自行还纳，重者需用手推回，更严重者长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。有少数患者诉说脱垂是首发症状。
（3）疼痛：单纯的内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。大多数的外痔没有疼痛症状，如发生血栓则表现为剧烈疼痛的肛周肿块。血栓溶解后形成的皮赘可导致肛门潮湿不洁以及继发的刺激症状。
（4）瘙痒：晚期痔脱垂导致肛周皮肤黏膜下移，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，造成肛门周围瘙痒和不适，甚至出现皮肤湿疹，极为痛苦。
例题4
下列痔的治疗方法，不正确的是（C）
A.血栓性外痔可手术切开取出血栓
B.手术疗法适用于单纯较大的内痔及环状痔
C.注射疗法适用于混合痔、外痔及有感染的内痔
D.枯痔疗法适用于出血的内痔和反复脱出不易回纳的内痔
E.单纯性外痔一般不手术
【重点梳理】
除外科治疗以外的措施
（1）一般处理：注意饮食，减少刺激性食物的摄入，增加膳食纤维，保持大便通畅，避免排便费力，保持会阴部清洁，预防症状出现。
（2）药物治疗。
1）局部药物治疗：具有收敛，减轻充血、出血，保护黏膜作用的各种栓剂，如复方角菜酸酯栓、马应龙痔疮栓等，可以达到消除或减轻症状的目的。
2）口服药物治疗：针对改善痔静脉血管张力的口服药物，是近年来治疗痔的一个热点。包括复方银杏叶萃取物胶囊、草木犀流浸液片等。
（3）非手术治疗。
1）胶圈套扎疗法：通过对痔进行紧密套扎。使痔缺血、坏死、脱落而痊愈。不能用于外痔的治疗，以Ⅱ度或Ⅲ度内痔最适合。其他并发症有以下几种，如脓肿、尿潴留、胶圈滑动、邻近痔的嵌顿和血栓形成、溃疡的少量出血。
2）硬化治疗：①注射治疗。是最早应用的非手术治疗方法之一。对于Ⅰ度的出血症状效果显著，亦可预防和减轻Ⅱ度、Ⅲ度内痔的脱垂。具体方法为在痔黏膜下注射5 ml 5%的石炭酸油剂、5%奎宁和尿素，或者高渗氯化钠溶液（23.4%），引起血管栓塞、结缔组织硬化和黏膜的缩小和固定。尽管硬化治疗是微创性的，但也会引起并发症。12%～70%的患者出现疼痛。阳痿、尿潴留和盆腔脓肿也有报道。30%的患者在治疗4年后复发。②枯痔钉疗法。其原理是将枯痔钉插入痔块中心引起异物刺激炎症反应，使痔组织液化坏死而纤维化。适用于Ⅱ度、Ⅲ度内痔和混合痔内痔部分，目前大多采用二黄柏痔钉，既有枯痔钉疗效，又无砒中毒之险。
3）双极透热疗法和铜离子疗法：直流电治疗和红外线激光凝固法，通过照射产生黏膜下纤维化，鼓动肛垫，减轻脱垂，达到治愈目的。适用于Ⅰ度、Ⅱ度内痔。此方法操作简便，疗效快，无疼痛，可以多次治疗。但复发率较高。
4）冷冻治疗：应用液氮通过特制探头与痔接触，达到痔组织冻结坏死脱落的目的。适用于Ⅰ度、Ⅱ度内痔，效果良好。但伤口愈合时间长，冷冻部位长时间疼痛，有异味。复发率高。目前已很少应用。
例题5
男性，23岁。发现肛门口肿块2天，肿块呈紫色，疼痛剧烈，大便困难。临床诊断为血栓性外痔。最好的治疗方法是（E）
A.局部封闭 B.坐浴 C.口服止痛药
D.局部注射硬化剂 E.血栓外痔剥离术
【重点梳理】
外科治疗 痔外科治疗指征为非手术治疗无效的Ⅱ度、Ⅲ度或Ⅳ度内痔患者，特别是以外痔为主的混合痔，以及伴随需要手术处理的其他疾病（如肛裂或肛瘘）。临床上常用术式如下。
（1）外剥内扎法：即外痔剥离内痔结扎，是目前最常使用的传统术式。
（2）痔环行切除术：缺点是创面较大，术后常导致肛门狭窄，并发症多，逐渐被痔上黏膜切除钉合术（PPH）代替。术后疼痛是痔切除术的主要缺点。通常需要麻醉止痛，多数患者术后2～4周不能恢复工作。痔切除术的并发症通常较轻，但发生频率很高。这些并发症包括尿潴留、出血、肛门狭窄、感染和失禁。对于嵌顿、坏疽型痔的急诊痔切除术是安全的，其疗效与限期痔切除术相当。
痔上黏膜环切钉合术（PPH）：切除了痔上方冗余的直肠黏膜以及近端的部分痔组织，其目的是重新悬挂肛管内的脱垂的痔组织，并中断贯穿切除部分的动脉血流。主要适用于严重的Ⅲ度、Ⅳ度内痔，以及混合痔患者。