肛管、直肠周围脓肿
例题1
直肠肛管周围脓肿的主要病因是（B）
A.外伤 B.肛腺感染 C.药物注射
D.全身感染性疾病 E.肛裂
【重点梳理】
病因 肛门直肠周围脓肿最主要的原因是肛隐窝腺体感染导致的，位于齿状线并开口于肛窦的6～10个肛腺，腺管向外下方伸展于黏膜下层，有一部分腺管穿过内括约肌。由于肛窦内容易积存肠道细菌和损伤，是造成感染的诱因。
（1）感染由肛腺管进入肛腺，并通过腺体的走行方向和穿行范围向周围扩散到肛管直肠周围间隙，形成各种不同部位的脓肿：肠道细菌通过肛腺引起括约肌间隙感染，感染灶沿下行的纵肌纤维引起低位括约肌间脓肿；沿下行的纵肌纤维引起高位括约肌间脓肿；向后可以穿过肛管后部薄弱的Minor三角形水平位间隙形成肛门后部脓肿；并且可以在Courtney间隙形成深部脓肿，脓肿还可以向一侧或两侧坐骨直肠窝扩散而形成单侧或双侧坐骨直肠窝脓肿。
（2）导致肛周脓肿的细菌的种类常是链球菌及大肠埃希菌、葡萄球状菌、魏氏梭形芽孢杆菌和其他厌氧菌，多为混合感染。
（3）此外，肛管直肠外伤、克罗恩病、结核、肿瘤和肛周手术均可以导致直肠肛门周围脓肿。
例题2
男性，30岁。肛门胀痛，逐渐加重，伴畏寒发热3天。查体：左侧肛周皮肤稍红，指诊发现距肛门4 cm左侧偏后有明显压痛、肿胀。首先应考虑的是哪种直肠肛管周围脓肿（D）
A.骨盆间隙直肠脓肿 B.直肠壁内脓肿
C.肛门周围脓肿 D.坐骨直肠间隙脓肿
E.括约肌间脓肿
【重点梳理】
坐骨直肠窝脓肿的临床表现 坐骨直肠窝脓肿是肛提肌以下的脓肿。病灶多为肌间感染引发肛管后部的Courtney间隙感染并向单侧或双侧坐骨直肠窝扩散形成脓肿。也可能是低位肌间脓肿沿联合纵肌纤维组织伸入外括约肌的纤维间隔蔓延而形成。初发时感肛门直肠疼痛坠胀，随着炎症发展，症状逐渐加重，肛周甚至臀部大片红肿，明显触痛，排便时疼痛剧烈，有时影响排尿。患者常同时伴有全身症状，如发热、乏力甚至寒战。
例题3
女性，34岁。肛周伤口反复破溃伴有少量溢液，在此种情况发生前，患者最可能患有（E）
A.内痔 B.外痔 C.肛裂
D.直肠脱垂 E.直肠肛管周围脓肿
【重点梳理】
临床表现及分类 直肠肛管周围脓肿的临床表现与脓肿位置有关，不同部位的肛门直肠周围脓肿临床表现也不尽一致。
（1）肛门周围脓肿：最常见，初起是表现为肛周局部红肿、硬结，逐渐发展疼痛加重，甚至有搏动性疼痛，触痛明显并有波动感。自溃或切开后形成低位肛瘘。全身症状轻微。(https://www.daowen.com)
（2）坐骨直肠窝脓肿：较常见。
（3）骨盆直肠间隙脓肿：脓肿位于肛提肌以上，顶部为盆腔腹膜，位置深，属高位肌间脓肿。全身感染症状明显，如发热、乏力、寒战等，直肠内有明显沉重坠胀感。排便排尿不畅。指检可觉直肠内温度增高，直肠壁饱满隆起，有压痛和波动感。
（4）其他：如直肠后脓肿、直肠黏膜下脓肿，但较少见；亦由肛窦和肛腺感染引起，括约肌间脓肿、直肠损伤、直肠狭窄、直肠炎、骶骨和尾骨炎症也可引起，以全身症状为主，如畏寒、发热、乏力、食欲下降。直肠内常有重坠感，骶尾部有酸痛并放散至股部后方。指检发现尾骨与肛门之间有深压痛，直肠后壁隆起并有波动感。直肠黏膜下脓肿位于直肠黏膜和肌层间结缔组织内，较少见；一般较小，多位于直肠下部后方或侧方。肛门内有沉重坠胀感，排便、行走时加重。指检可及直肠壁上卵圆形隆起，有触痛。破溃则形成内瘘。
例题4
肛管直肠周围脓肿的手术治疗，以下正确的是（C）
A.坐骨肛管间隙脓肿多采用放射状切口
B.切口选在位置最高处
C.切开引流+挂线术可有效预防肛瘘的发生
D.不要分开脓腔内纤维隔，以免损伤括约肌
E.为避免损伤括约肌，手术切口要尽量小
例题5
不宜采用一期根治性切除手术的肛门直肠周围脓肿是（BC）
A.低位肌间脓肿，亦称肛周脓肿 B.高位坐骨直肠间隙脓肿
C.高位骨盆直肠间隙脓肿 D.直肠黏膜下脓肿
E.直肠后脓肿
【重点梳理】
治疗 肛门直肠周围脓肿一旦形成，除部分自行破溃形成肛瘘外，大多需手术治疗。
（1）早期切开引流，是控制感染和减少肛瘘形成的有效方法。切开引流注意事项：①定位要准确。切开前应做脓肿穿刺，证实后再手术引流。②不同的脓肿切口选择不同，前部脓肿应做放射状切口，而深部脓肿应行与肛门相应的轮辐状切开或直切口，以免损伤肛门括约肌。③引流要充分，可用手指分开纤维隔膜，但对尚未彻底形成脓肿的硬结，不要求一次彻底清除。
（2）切开后，浅部脓肿可不用抗生素，对深部脓肿、高龄和高危患者，如伴发糖尿病、心瓣膜病、免疫缺陷状态的患者，建议使用广谱抗生素。对切开的脓液进行细菌培养有助于抗生素的调整。另外，如果培养结果是非肠道菌，此后形成肛瘘的机会较小。
（3）一部分患者在脓肿引流时可明确脓肿与肠壁相通的内口，可在切开脓肿引流的同时，一并切除或挂线，目的是使其一期愈合，缩短病程，减轻了患者的痛苦。方法如下。
1）脓肿一期切除术：在切开引流的同时处理内口，包括肛腺导管和感染的肛腺。主要适用于低位脓肿（皮下脓肿、肛门直肠后间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿及直肠黏膜下脓肿）。
2）脓肿一期切开挂线术：对于肛管直肠环以上的高位骨盆直肠间隙脓肿或坐骨直肠间隙脓肿，在切开引流的同时，予以橡皮筋或粗丝线挂线法。