直肠脱垂

直肠脱垂

例题1

有关直肠脱垂，正确的是（BCE）

A.直肠脱垂应以手术治疗为主　B.直肠全层脱出称完全脱垂

C.长期便秘可致直肠脱垂　D.完全直肠脱垂脱出长度常超过5 cm

E.直肠脱垂的主要症状为肠管脱出

【重点梳理】

1.分类

（1）部分脱垂（不完全脱垂）：脱出部仅为直肠下端黏膜，故又称黏膜脱垂。脱出长度为2～3 cm，一般不超过7 cm，黏膜皱襞呈放射状，脱垂部为由两层黏膜组成。脱垂的黏膜和肛门之间无沟状隙。

（2）完全脱垂：为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10 cm，甚至20 cm，呈宝塔形，黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部由两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。

2.临床表现

（1）直肠黏膜或直肠全层脱出：是主要症状，早期排便时直肠黏膜脱出，便后自行复位；随着病情的发展，直肠全层甚至部分乙状结肠脱出，咳嗽、负重、行路、下蹲时也会脱出，而且不易复位，需要用手推回复位。

（2）出血：无出血症状，偶尔大便干燥时，擦伤黏膜有滴血，粪便带血或手纸拭擦时有血，但出血量较少。

（3）潮湿：由于直肠脱出没有及时复位，或反复脱出导致的肛门括约肌松弛，黏液自肛内溢出刺激肛周皮肤而引起，并导致瘙痒。

（4）坠胀：由于黏膜下脱，引起直肠或结肠套叠，压迫肛门部，产生坠胀，有的还感觉股部和腰骶部坠胀。

（5）嵌顿：直肠脱出未能及时复位，局部静脉回流受阻，肠黏膜和肠壁炎症肿胀可导致嵌顿。嵌顿后黏膜逐渐变成暗红色，甚至出现表浅黏膜糜烂、坏死，或脱垂肠段因肛门括约肌收缩而绞窄坏死。患者疼痛、坠胀、出血等症状加剧，发生肠梗阻症状。(https://www.daowen.com)

3.治疗

（1）非手术治疗：儿童直肠脱垂大多为部分脱垂，随着小儿的生长发育，低骨弯曲度的形成，在积极改善体质、治疗诱发因素如便秘后，直肠脱垂多可自愈。如脱出时间长，脱垂充血、水肿，应取俯卧位或侧卧位，立即手法复位，将脱垂推入肛门，回复后应做直肠指检，将脱垂肠管推到括约肌上方。手法复位后，用纱布顶在肛门部，再将两臀部用胶布固定，可防止因啼哭或因腹压增高而于短期内再发。若患病时间较长，上述方法不见效，可采用注射疗法。在非手术治疗中，纠正便秘，养成规律性排便习惯和注意会阴部锻炼是必要的基础治疗。

（2）手术治疗：成人的直肠脱垂多需手术治疗。对成人不完全脱垂或轻度完全脱垂，若括约肌张力正常或稍弱，可行硬化剂注射治疗、胶圈套扎治疗、痔切除，促使黏膜和黏膜下粘连。若括约肌松弛，可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。有时对同一患者需要用几种手术方法。

例题2

直肠黏膜脱垂与环状痔的最重要鉴别点是（B）

A.有无出血

B.环状痔括约肌收缩有力，而直肠脱垂则松弛

C.环状内痔脱垂时，可见到充血肥大的痔块，呈梅花状

D.直肠脱垂引起直肠套叠，压迫肛门部，产生坠胀

E.环状痔多发生嵌顿

【重点梳理】

1.诊断

（1）直肠外脱垂诊断不难，患者蹲下或俯卧折刀位做模拟排便动作，脱垂即可出现。部分脱垂的特征是脱出物为圆形、红色、表面光滑的肿物，黏膜呈“放射状”皱襞、质软，排粪后可自行缩回。若为完全性，则脱出较长，脱出物呈“宝塔样”或球形，表面可见环状的直肠黏膜皱襞。

（2）直肠指检括约肌松弛无力，在部分脱垂患者，仅触及两层折叠的黏膜，若为完全性脱垂，因为两层肠壁折叠，则感觉较厚。如脱垂内有小肠，有时可听到肠鸣音。如肛管没有脱垂，肛门和脱出肠管之间有环状深沟，应行结肠镜检查除外结肠疾病。排粪造影也是有效的诊断手段，特别对直肠有阻塞及排粪不全感的患者，可直观地观察到肠套叠、不典型的直肠黏膜内脱垂、直肠和骶骨间距增大，还可以除外是否伴有巨结肠、大便失禁、肛管直肠角异常、会阴下降和耻骨直肠肌收缩异常等。如有条件，也可进行MRI动态盆底功能检查。

2.鉴别诊断　直肠黏膜脱垂需特别注意与环状内痔的鉴别。除病史不同外，环状内痔脱垂时，可见到充血肥大的痔块，呈梅花状，易出血，且在痔块之间出现凹陷的正常黏膜。直肠指检括约肌收缩常较正常，而直肠黏膜脱垂则松弛，这是一个重要的鉴别点。