直肠癌
例题1（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性，57岁。大便性状改变伴便血，进行性消瘦1年余。查体：胸膝位肛指检查，距离肛缘4 cm扪及占据肠腔一周的包块，质硬，中央凹陷，边缘隆起，尚有一定活动度。终止检查指套带有血迹。
Ⅰ.首先要考虑的诊断是（B）
A.血栓性内痔 B.直肠癌 C.直肠腺瘤
D.克罗恩病 E.肛管癌
【重点梳理】
直肠癌的临床表现
（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。
（2）肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现。
（3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。
此外，癌肿侵犯前列腺、膀胱时，可出现尿频、尿痛、血尿等表现。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。
Ⅱ.仔细询问病史，患者半年前于当地医院就诊，曾按“痔疮”处理，病情时好时坏。此类直肠癌延误诊断的主要原因是（C）
A.未行肠镜检查 B.未准确叙述病史 C.未做直肠指诊
D.未行钡剂灌肠X线检查 E.未行内镜检查
【重点梳理】
结肠、直肠癌的辅助检查
（1）大便隐血检查：大规模普查时或对高危人群作为结肠、直肠癌的初筛手段，阳性者需做进一步检查。
（2）肿瘤标志物：对结肠、直肠癌诊断和术后监测较有意义的肿瘤标志物是癌胚抗原（CEA）。大量统计资料表明大肠癌患者的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关，与大肠癌预后有一定关系，作为早期直肠癌的诊断则缺乏价值。CEA主要用于术后监测复发，但作为对术前不伴有CEA升高的结肠、直肠癌患者术后监测复发的指标仍存在争议。
（3）直肠指检：是诊断直肠癌最简便而又最重要的方法，80%的直肠癌可经直肠指检发现。指检可以触及质地坚硬、表面不平的肿块或溃疡；或者肠壁增厚狭窄，指套可血染。触及肿块时应注意肿块离肛门的距离、位置、质地、活动度，与前列腺、阴道、子宫及骶骨的关系。女性患者应同时行直肠、阴道指检。指检阴性时，应做进一步检查。直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。我国直肠癌中约75%为低位直肠癌，大多能在直肠指检中触及。因此，凡遇患者有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指检。
（4）内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。内镜检查时可取病理活检明确病变性质，一般主张行纤维全结肠镜检，可避免遗漏同时性多原发癌和其他腺瘤的存在。直肠指检与纤维全结肠镜检是结肠、直肠癌最基本的检查手段。
（5）影像学检查。
1）钡剂灌肠：是结肠癌的重要检查方法，但对低位直肠癌的诊断意义不大。
2）腔内超声：腔内超声探头可探测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，有经验者还可探测直肠癌周围淋巴结情况，做术前分期。
3）CT：可以了解直肠和盆腔内扩散情况，局部淋巴结有无转移以及有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法。也可判断肝、腹主动脉旁淋巴结是否有转移。
4）MRI：对直肠癌术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT优越。
例题2(https://www.daowen.com)
直肠癌的组织学分型中，不包括（B）
A.腺癌 B.内分泌癌 C.黏液腺癌
D.未分化癌 E.腺鳞癌
【重点梳理】
结肠、直肠癌的组织学分类
（1）腺癌：结肠、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，其次为黏液腺癌。
1）管状腺癌：是最常见的组织学类型，癌细胞排列呈腺管或腺泡状。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。
2）乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。
3）黏液腺癌：由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液为其特征，恶性程度较高。
4）印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞质一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。
5）未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。
（2）腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中度至低度；腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。
结肠、直肠癌可以在一个肿瘤中出现2种或2种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结肠癌、直肠癌的组织学特征。
例题3
下列不属于直肠癌手术“保肛”条件的是（C）
A.肿瘤的大小 B.肿瘤的病理类型
C.肿瘤是否已发生肝转移 D.肿瘤距肛缘的距离
E.患者全身情况，包括胖瘦、骨盆的大小等
【重点梳理】
手术方式 直肠癌根据其部位、大小活动度、细胞分化程度等有不同的手术方式。
（1）局部切除术：是指完整切除肿瘤及其周围1 cm的全层肠壁。手术仅切除肿瘤原发病灶，不行区域淋巴结清扫，多用于早期癌，亦有根治性切除的含义。直肠癌具备如下条件者可考虑做经肛门局部切除：①肿瘤距肛缘8 cm以内。②肿瘤直径＜2.5 cm。③占肠壁周径＜30%。④肿瘤为T1或T2。⑤组织学类型为高、中分化腺癌者。⑥无血管淋巴管浸润或神经浸润。⑦治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。
（2）腹会阴联合直肠癌切除术：即Miles手术，原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5 cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。
（3）直肠低位前切除术：即Dixon手术或称经腹直肠癌切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术，原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌。一般要求肿瘤距齿状线5 cm以上，远端切缘距肿瘤下缘2 cm以上，以能根治切除肿瘤为原则。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内患者出现大便次数增多，排便控制功能较差，可通过行结肠J形贮袋改善排便功能。
（4）全直肠系膜切除术（TME）：直肠系膜在直肠上1／3形成膜状结构，中、下2／3是从直肠后方和两侧包裹着直肠，形成半圈1.5～2.0 cm厚的结缔组织。现在TME已作为中低位直肠癌手术的金标准，其原则为：①直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面。②切除标本的直肠系膜完整无撕裂，或在肿瘤下缘5 cm切断直肠系膜。③辨认及保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经。④增加保肛手术，减少永久性造口。⑤低位吻合重建，通常用吻合器加结肠贮袋与直肠或肛管吻合。
（5）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术：适用于无法进行一期吻合的直肠癌患者或一般条件较差的患者，即Hartmann手术。
直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称之为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱时，可行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除（女性），这种手术称全盆腔清扫。