细菌性肝脓肿
例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，35岁。突发畏寒、发热及右上腹胀痛。查体：体温39.5℃，无黄疸，右上腹压痛伴肌紧张，肝肋下4 cm，肝区叩痛阳性。血WBC 16×109／L。胸腹透视：右膈抬高，活动受限。腹部B超：肝右后叶有直径8 cm液性暗区。
Ⅰ.首先考虑诊断为（B）
A.肝癌伴液化坏死 B.细菌性肝脓肿
C.阿米巴性肝脓肿 D.急性化脓性胆管炎
E.肝包虫病合并感染
【重点梳理】
临床表现 并无典型的临床表现，急性期常被原发性疾病的症状所掩盖，一般起病较急，全身脓毒性反应显著。
（1）寒战和高热：多为最早也是最常见的症状。患者在发病初期骤感寒战，继而高热，热型呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，伴有大量出汗，脉率增快，一日数次，反复发作。
（2）肝区疼痛：由于肝增大和肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛；出现的时间可在其他症状之前或之后，亦可与其他症状同时出现，疼痛剧烈者常提示单发性脓肿；疼痛早期为持续性钝痛，后期可呈剧烈锐痛，随呼吸加重者提示脓肿位于肝膈顶部；疼痛可向右肩部放射，左肝脓肿也可向左肩部放射。
（3）乏力、食欲缺乏、恶心和呕吐：由于伴有全身毒性反应及持续消耗，患者可出现乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等消化道症状。少数患者还出现腹泻、腹胀以及顽固性呃逆等症状。
（4）体征：肝区压痛和肝增大最常见。右下胸部和肝区叩击痛；若脓肿移行于肝表面，则其相应部位的皮肤呈红肿，且可触及波动性肿块。右上腹肌紧张，右季肋部饱满，肋间水肿并有触痛。左肝脓肿时上述症状出现于剑突下。
并发于胆道梗阻的肝脓肿患者常出现黄疸。其他原因的肝脓肿，一旦出现黄疸，表示病情严重，预后不良。少数患者可出现右侧反应性胸膜炎和胸腔积液，可查及肺底呼吸音减弱、啰音和叩诊浊音等。晚期患者可出现腹腔积液，这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝受损，长期消耗导致营养性低蛋白血症引起。
Ⅱ.对诊断最有价值的是（E）
A.血培养 B.腹部CT C.肝动脉造影
D.肝核素扫描 E.肝穿刺
【重点梳理】
诊断及鉴别诊断
（1）病史及体征：在急性肠道或胆道感染的患者中，突然发生寒战、高热、肝区疼痛、压痛和叩击痛等，应高度怀疑本病的可能，做进一步详细检查。
（2）实验室检查：白细胞计数明显升高，总数达（10～20）×109／L或以上，中性粒细胞在90%以上，并可出现核左移或中毒颗粒，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高，其他肝功能检查也可出现异常。
（3）B超检查：是诊断肝脓肿最方便、简单又无痛苦的方法，可显示肝内液性暗区，区内有“絮状回声”并可显示脓肿部位、大小及距体表深度，并用以确定脓腔部位作为穿刺点和进针方向，或为手术引流提供进路。此外，还可供术后动态观察及追踪随访。能分辨肝内直径2 cm以上的脓肿病灶，可作为首选检查方法，其诊断阳性率可达96%以上。
（4）X线片和CT检查：X线片检查可见肝阴影增大、右侧膈肌升高和活动受限，肋膈角模糊或胸腔少量积液，右下肺不张或有浸润，以及膈下有液气面等。CT可直接显示肝脓肿的大小、范围、数目、位置，但费用昂贵。
（5）其他：如放射性核素肝扫描（包括ECT）、选择性腹腔动脉造影等对肝脓肿的诊断有一定价值，但这些检查复杂费时。
Ⅲ.该患者的并发症不包括（C）(https://www.daowen.com)
A.右膈下脓肿
B.胆管大出血
C.幽门梗阻
D.继发性腹膜炎
E.右胸腔积脓
【重点梳理】
并发症 细菌性肝脓肿如得不到及时、有效的治疗，脓肿破溃后向各个脏器穿破可引起严重并发症。细菌性肝脓肿一旦出现并发症，病死率成倍增加。
（1）右肝脓肿可向膈下间隙穿破形成膈下脓肿；亦可再穿破膈肌而形成脓肿；甚至能穿破肺组织至支气管，脓液从气管排除，形成支气管胸膜瘘；如脓肿同时穿破胆道，则形成支气管胆瘘。
（2）左肝脓肿可穿破入心包，发生心包积脓，严重者可发生心脏压塞。脓肿可向下穿破入腹腔引起腹膜炎。有少数病例，脓肿穿破入胃、大肠，甚至门脉、下腔静脉等；若同时穿破门静脉或胆道，大量血液由胆道排出十二指肠，可表现为上消化道大出血。
例题2
下列细菌性肝脓肿的治疗，错误的是（E）
A.合并胆道感染者应引流胆道
B.脓肿穿破入胸腔应做胸腔引流
C.血源性肝脓肿应治疗原发病灶
D.脓肿壁较厚、不易治愈者，可行肝叶或肝段切除
E.肝脓肿一经确诊，应立即手术治疗
【重点梳理】
治疗 细菌性肝脓肿是一种继发疾病，如能及早重视治疗原发病灶，可起到预防的作用。即便在肝脏感染的早期，如能及时给予大剂量抗生素治疗，加强全身支持疗法，也可防止病情进展。
（1）药物治疗：对急性期已形成而未局限的肝脓肿或多发性小脓肿，宜采用此法治疗。即在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持治疗，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。全身支持疗法很重要。目前多主张有计划地联合应用抗生素。多数患者可望治愈。多发性小脓肿经全身抗生素治疗不能控制时，可考虑在肝动脉或门静脉内置管滴注抗生素。
（2）B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术：适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针穿刺脓腔，抽吸脓液后反复注入生理盐水冲洗，直至抽出液体清亮，拔出穿刺针。亦可在反复冲洗吸净脓液后，置入引流管，以备术后冲洗引流之用，至脓腔直径小于1.5 cm时拔除。特别适用于年老体虚及危重患者。
（3）手术疗法
1）脓肿切开引流术：适用于脓肿较大或经非手术疗法治疗后全身中毒症状仍然较重或出现并发症者，如脓肿穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等。①经腹腔切开引流术：优点是病灶定位准确，引流充分，可同时探查并处理原发病灶，是目前临床最常用的手术方式。②腹膜外脓肿切开引流术：位于肝右前叶和左外叶的肝脓肿，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外入路引流脓液。③后侧脓肿切开引流术：适用于肝右叶膈顶部或后侧脓肿。
2）肝叶切除术：适用于：①病期长的慢性厚壁脓肿，切开引流后脓肿壁不塌陷，长期留有无效腔，伤口经久不愈合者。②肝脓肿切开引流后，留有窦道长期不愈者。③合并某肝段胆管结石，因肝内反复感染、组织破坏、萎缩，失去正常生理功能者。④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者。
肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中避免炎性感染扩散到术野或腹腔，特别对肝断面的处理要细致妥善，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。肝脓肿急诊切除肝叶，有使炎症扩散的危险，应严格掌握手术指征。