阿米巴性肝脓肿
例题1
下列阿米巴肝脓肿的临床特点，不正确的是（B）
A.继发于阿米巴痢疾
B.起病急骤，中毒症状严重
C.反复检查新鲜大便，可查见阿米巴滋养体
D.脓肿多为单发，脓腔较大，多位于肝右叶
E.外周血白细胞计数增高不明显
【重点梳理】
临床表现 发展过程一般比较缓慢，急性阿米巴肝炎期较短暂，如不能及时治疗，继之为较长时期的慢性期。其发病可在肠阿米巴病数周至数年之后，甚至可长达30年后才出现阿米巴性肝脓肿。
（1）急性肝炎期：在肠阿米巴病过程中，出现肝区疼痛、肝增大、压痛明显，伴有体温升高（持续在38～39℃），脉速、大量出汗等症状亦可出现。此期如能及时、有效治疗，炎症可得到控制，避免脓肿形成。
（2）肝脓肿期：大多数患者起病比较缓慢，病程较长。
1）发热：大多起病缓慢，持续发热（38～39℃），常以弛张热或间歇热为主；在慢性肝脓肿患者体温可正常或仅为低热；如继发细菌感染或其他并发症，体温可高达40℃以上；常伴有畏寒、寒战或多汗。体温大多晨起低，在午后上升，夜间热退时有大汗淋漓；患者多有食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐，甚至腹泻、痢疾等症状；体重减轻、虚弱乏力、消瘦、精神不振、贫血等亦常见。
2）肝区疼病：常为持续性疼痛，偶有刺痛或剧烈疼痛；疼痛可随深呼吸、咳嗽及体位变化而加剧。疼痛部位因脓肿部位而异，当脓肿位于右膈顶部时，疼痛可放射至右肩胛或右腰背部；也可因压迫或炎症刺激右膈肌及右下肺而导致右下肺肺炎、胸膜炎，产生气急、咳嗽、肺底湿啰音等。如脓肿位于肝的下部，可出现上腹部疼痛症状。
3）局部水肿和压痛：较大的脓肿可出现右下胸、上腹部膨隆，肋间饱满，局部皮肤水肿发亮，肋间隙因皮肤水肿而消失或增宽，局部压痛或叩痛明显。右上腹部可有压痛、肌紧张，有时可扪及增大的肝脏或肿块。
4）肝增大：肝往往呈弥漫性增大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛。右肋缘下常可扪及增大的肝，下缘钝圆有充实感，质中坚，触痛明显，且多伴有腹肌紧张。部分患者的肝有局限性波动感，少数患者可出现胸腔积液。
5）慢性病例：慢性期疾病可迁延数月甚至1～2年。患者呈消瘦、贫血和营养性不良性水肿甚至胸腔积液和腹腔积液；如不继发细菌性感染，发热反应可不明显。上腹部可扪及增大坚硬的包块。少数患者由于巨大的肝脓肿压迫胆道或肝细胞损害而出现黄疸。
例题2（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女性，57岁。反复发热1周。体温38.2℃，B超示肝脏占位性病变。CT示肝右叶脓肿。血象稍高，血培养+药敏（-），肝、肾功能及心肺检查无明显异常。予头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑+左氧氟沙星三联抗炎及护肝等对症处理。患者入院后未诉明显腹痛，但每天下午16：00左右出现发热，持续约3小时后自行降温，最高达38.7℃。每天体温波动＞2℃。复查CT：脓肿较前增大，予B超定位下行穿刺，脓肿壁较厚，抽出50 ml巧克力样液体。
Ⅰ.关于B超引导穿刺抽取液体，叙述错误的是（D）
A.是确诊阿米巴肝脓肿的主要依据
B.黏稠无臭味
C.若将脓液按每毫升加入链激酶10 U，在37℃条件下培养30分钟后检查，可提高阳性率
D.脓液中滋养体的阳性率很高
E.找到活动性阿米巴原虫的概率低于从脓肿壁刮下的组织
【重点梳理】
常用检查
（1）超声检查：准确率在90%以上，能显示肝浓性暗区。同时B超定位有助于确定穿刺或手术引流部位。(https://www.daowen.com)
（2）X线检查：可见到肝阴影增大，右膈肌抬高，运动受限或横膈呈半球形隆起等征象。有时还可见胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影等。此外，如在X线片上见到脓腔内有液气面，则对诊断有重要意义。
（3）CT：可见脓肿部位呈低密度区，造影强化后脓肿周围呈环形密度增高带影，脓腔内可有气液平面。囊肿的密度与脓肿相似，但边缘光滑，周边无充血带；肝肿瘤的CT值明显高于肝脓肿。
（4）放射性核素肝扫描：可发现肝内有占位性病变，即放射性缺损区，但直径小于2 cm的脓肿或多发性小脓肿易被漏诊或误诊，因此仅对定位诊断有帮助。
（5）诊断性穿刺抽脓：这是确诊阿米巴肝脓肿的主要证据，可在B超引导下进行。典型的脓液呈巧克力色或咖啡色，黏稠无臭味。脓液中查滋养体的阳性率很低，若将脓液按每毫升加入链激酶10 U，在37℃条件下孵育30分钟后检查，可提高阳性率。从脓肿壁刮下的组织中，几乎都可找到活动的阿米巴原虫。
（6）诊断性治疗：如上述检查方法未能确定诊断，可试用抗阿米巴药物治疗。如果治疗后体温下降，肿块缩小，诊断即可确立。
（7）实验室检查：包括血常规、肝功能、粪便检查和血清补体结合试验。
Ⅱ.该患者首选治疗方法是（C）
A.切开引流术 B.肝叶切除术 C.口服甲硝唑
D.穿刺引流术 E.口服吐根碱
【重点梳理】
1.药物治疗
（1）甲硝唑（灭滴灵）：为首选治疗药物，视病情可给予口服或静滴，该药疗效好，毒性小，疗程短，除妊娠早期均可适用，治愈率高。
（2）依米丁（吐根碱）：由于该药毒性大，目前已很少使用。对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，为根治肠内阿米巴慢性感染。本品毒性大，可引起心肌损害、血压下降、心律失常等。此外，还有胃肠道反应、肌无力、神经闪痛、吞咽和呼吸肌麻痹。故在应用期间，每天测量血压。若发现血压下降，应停药。
（3）氯喹：本品对阿米巴滋养体有杀灭作用。口服后肝内浓度高于血液200～700倍，毒性小，疗效佳，适用于阿米巴性肝炎和肝脓肿。偶有胃肠道反应、头痛和皮肤瘙痒。
2.穿刺抽脓 经药物治疗症状无明显改善者，或脓腔大或合并细菌感染病情严重者，应在抗阿米巴药物应用的同时，进行穿刺抽脓。穿刺应在B超检查定位引导下和局部麻醉后进行，取距脓腔最近部位进针，严格无菌操作。每次尽量吸尽脓液，每隔3～5天重复穿刺，穿刺术后应卧床休息。如合并细菌感染，穿刺抽脓后可于脓腔内注入抗生素。近年来也加用脓腔内放置塑料管引流，有良好疗效。患者体温正常，脓腔缩小为5～10 ml后，可停止穿刺抽脓。
3.手术治疗 见其他描述。
例题3
阿米巴肝脓肿引流指征不包括（D）
A.脓腔直径超过10 cm，有穿破危险者
B.肝穿刺抽脓2～3次而未缩小
C.脓肿继发感染或出血者
D.脓肿位于右叶
E.经抗阿米巴治疗和穿刺引流后仍有高热不退
【重点梳理】
手术治疗 常用术式有2种。
（1）切开引流术：下列情况可考虑该术式：①经抗阿米巴药物治疗及穿刺抽脓后症状无改善者。②脓肿伴有细菌感染，经综合治疗后感染不能控制者。③脓肿穿破至胸腔或腹腔，并发脓胸或腹膜炎者。④脓肿深在或由于位置不好不宜穿刺排脓治疗者。⑤左外叶肝脓肿，抗阿米巴药物治疗不见效，穿刺易损伤腹腔脏器或污染腹腔者。在切开排脓后，脓腔内放置多孔乳胶引流管或双套管持续负压吸引。引流管一般在无脓液引出后拔除。
（2）肝叶切除术：对慢性厚壁脓肿，引流后腔壁不易塌陷者，遗留难以愈合的无效腔和窦道者，可考虑做肝叶切除术。手术应与抗阿米巴药物治疗同时进行，术后继续抗阿米巴药物治疗。