原发性肝癌
例题（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
男性，46岁。有15年乙型肝炎病史，3个月来感右上腹隐痛，伴乏力、消瘦、食欲减退。查体：贫血貌，腹部平软，肝脏右肋下4 cm，肝区叩痛明显，血WBC 10.8×109／L，Hb 80 g／L。
Ⅰ.为明确诊断，应首先做哪种检查（A）
A.腹部B超检查 B.腹部CT检查 C.腹部MRI检查
D.肝动脉造影 E.肝脏放射性核素扫描
【重点梳理】
1.临床表现
（1）症状：早期肝癌多无症状，中、晚期肝癌症状多但无特异性。肝区疼痛多为肝癌的首发症状，多位于剑突下或右肋部，呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，若肿瘤位于肝右叶近膈顶部，疼痛常可放射至右肩或右背部。其他症状还有食欲缺乏、腹胀、乏力、消瘦、腹部肿块、发热、黄疸、下肢水肿等，但这些多属中、晚期症状；有时还可出现腹泻、出血倾向等。有时远处转移为首发症状。
（2）体征：最常见的体征为进行性肝增大。其他还有上腹肿块、黄疸、腹腔积液、下肢水肿、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见肝硬化表现。若肝癌破裂，可引起急腹症体征。门脉瘤栓、肝癌浸润可以引起顽固性或癌性腹腔积液。
（3）旁癌综合征：发生率较低，常见为低血糖症（肝癌患者最常见）、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症、高血压、高血糖症等。
（4）转移的表现：肝细胞肝癌多通过血道转移，其次为淋巴道，亦有直接蔓延、浸润或种植。血道转移中以肝内转移最为常见，肝外转移常见部位依次为：肺、骨、肾上腺、横膈、腹膜、胃、肾、脑、脾以及纵隔。淋巴转移首先见于肝门淋巴结，有时可见左锁骨上淋巴结。胆管细胞癌常以淋巴道转移居多。肝癌还可直接侵犯邻近脏器如膈、肾上腺、结肠、胃、网膜等。
2.超声显像 是目前肝癌最常用的定位诊断方法，也是普查的首选方法。
（1）价值：①确定肝内有无病灶（可检出0.7～1 cm的小肝癌）。②鉴别占位性质。③肿瘤定位（包括穿刺或局部治疗定位）。④明确肝内肿瘤与血管和邻近脏器的关系。术中超声在肝外科有重要地位，有助于深部肿瘤的术中定位，可能发现微小转移灶，明确与周围血管关系进行可切除性判断，有助于引导术中局部治疗或估计手术切除范围。实时超声造影灰阶成像技术（简称超声造影）可显著增强超声对肝病变的准确性，可提高小肝癌和微小转移灶的检出率。
（2）优点：①为无创性检查，可多次重复。②价格低廉。③无放射性损害。④敏感度高。
（3）缺点：①存在超声难以测到的盲区。②检查效果受操作者解剖知识、经验等影响较大。
Ⅱ.除上述检查外，还需做哪项检查对诊断较有意义（E）
A.癌胚抗原 B.谷丙转氨酶 C.碱性磷酸酶
D.乳酸脱氢酶 E.甲胎蛋白
【重点梳理】
肝癌的肿瘤标志物
（1）甲胎蛋白（AFP）：成人血清值升高提示肝细胞癌或生殖腺胚胎肿瘤；妊娠、肝病活动期、继发性肝癌和少数消化道肿瘤亦可升高。其为肝细胞癌诊断中最好的肿瘤标志物，肝癌患者60%～70%AFP增高，其广泛应用于肝癌的筛查、早期诊断、鉴别诊断、疗效评价等方面。凡AFP≥500μg／L持续1个月或≥200μg／L持续2个月，无肝病活动证据，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，应高度怀疑肝癌。
AFP的临床价值有：①有助于明确诊断，较高的专一性，在诊断肝癌各种方法中特异性仅次于病理检查。②有助于早期诊断，是目前最好的筛查指标，可在症状出现前6～12个月做出诊断。③有助于鉴别诊断。④有助于疗效估计和治疗评估。⑤有助于提示复发和转移。
（2）其他肿瘤标志物：异常凝血原（DCP）、岩藻糖苷酶（AFU）、γ-氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）、铁蛋白酸性同工铁蛋白，与AFP联用提高肝癌诊断率。
Ⅲ.若确诊为右肝前叶直径4 cm肝癌，首选何种治疗（C）
A.右三叶切除 B.右半肝切除 C.右肝前叶切除(https://www.daowen.com)
D.放射治疗 E.肝动脉插管栓塞化疗
【重点梳理】
外科治疗
（1）肝部分切除：是目前治疗肝癌的最佳手段，随着影像诊断技术、肝脏外科技术、围手术期处理技术的进步和术前综合治疗的应用，肝部分切除单就解剖部位来说已经没有禁区。
1）适应证：肝部分切除的适应证在不断扩大，患者全身情况良好，无严重的心、肺、肾等重要脏器功能障碍，肝功能Child A或B级以上，影像学上提示肿瘤局限有切除可能或姑息性外科治疗可能。
2）禁忌证：仅限于有严重的心、肺、肾等重要脏器功能障碍；肝功能失代偿，有明显的黄疸和腹腔积液；有广泛远处转移者。
3）切除术式的选择：根据切除是否彻底分为根治性切除与姑息性切除；根据切除是否按解剖结构进行可分为规则性切除（也称解剖性切除）与非规则性切除，规则性切除又根据解剖范围分为左外叶切除、左半肝切除、左三叶切除、右前叶切除、尾状叶切除等。
无肝硬化或轻度肝硬化的病例首选解剖性肝切除术。合并肝硬化但肝功能代偿良好而不适合肝移植的患者，可行不规则肝切除或亚段肝切除。对于不能手术的巨大或多灶性肝癌，可降期治疗后二期切除。对于肿瘤较大且与周围脏器组织致密粘连或侵犯周围脏器者，可采用逆行法肝切除术，即先将肿瘤与肝脏分离再连同周围脏器一并切除的方法。该方法可降低术中出血以及感染的机会。
4）肝癌的二期切除：巨大无法切除的肝癌经综合治疗缩小后的切除，称为肝癌的二期切除。通过TACE、放射治疗、局部消融治疗等综合治疗手段，可使8%～18%无法手术的肝癌患者肿瘤缩小并获得第2次手术机会。不能切除肝癌的缩小后切除，5年生存率取决于切除当时的肿瘤大小而不取决于肿瘤原先的大小，因此其5年生存率可与小肝癌相媲美。肝癌的二期切除，可使部分不治肝癌变为可治，对提高肝癌的总体生存率具有重要意义。
（2）肝移植：肝移植可以彻底消除肝内微转移的隐患以及具有恶变潜能的硬化肝脏，是唯一可能永久治愈肝癌的方法。肝移植治疗小肝癌疗效良好，对于处于肝硬化失代偿期、不能耐受肝切除的患者，首选肝移植在国内外已成为共识。
Ⅳ.若检查发现肝内广泛转移，并有轻度黄疸，治疗宜选（B）
A.放射治疗 B.肝动脉插管化疗 C.全身化疗
D.免疫治疗 E.手术切除
【重点梳理】
1.局部消融治疗 肝癌的局部治疗作为综合治疗的一部分，目前广泛使用。射频消融、无水乙醇瘤内注射、超声聚焦刀微波固化冷冻等多适用于直径小于3 cm的肿瘤病灶，治疗小肝癌疗效与手术相当。
2.介入治疗 由于原发性肝癌的血供几乎全部来自肝动脉（95%以上），且化疗药物的疗效与肿瘤局部药物浓度呈正相关。因此选择性阻断供应肿瘤的动脉，并同时经动脉导管灌注化疗药物，即肝动脉栓塞化疗（TACE），可以使肿瘤坏死缩小，并减少对正常肝组织和全身其他脏器的损伤。TACE介绍如下。
（1）TACE的适应证：①原发性肝癌不愿接受手术切除或无法手术切除的进展期肝癌（无肝肾功能不全，无门静脉阻塞，肿瘤体积小于肝体积的70%）。②原发性肝癌肿瘤体积较大，先行栓塞缩小肿瘤，便于手术切除。③根治性和非根治性肝肿瘤切除术后的辅助治疗预防复发。④肝细胞癌破裂出血和肝动静脉瘘的治疗。
（2）禁忌证：严重的肝功能不全和肝硬化，Child分级C级（重度黄疸和腹腔积液）；门静脉主干完全阻塞，无充足的侧支循环；肿瘤体积大于肝体积的70%；肿瘤广泛转移或恶病质。
（3）TACE常用的药物：常用的栓塞剂包括碘化油、明胶海绵、微球、中药材料等。肝癌肝动脉化疗栓塞常用的化疗药物包括：顺铂（DDP）、表阿霉素（EPI）、吡柔比星（THP）、丝裂霉素（MMC）、5-氟尿嘧啶（5-FU）等。碘化油可作为化疗药物的载体，使得化疗药物在肿瘤内缓慢释放。
（4）主要的栓塞技术：①超选择TACE。②肝动脉及门静脉双栓塞技术。③肝静脉暂时阻断后肝动脉灌注化疗栓塞术。
（5）不良反应：化疗药物的不良反应包括：轻度的消化道反应、白细胞下降、脱发、乏力和短暂的肝功能改变。其他常见的不良反应有发热、腹痛、黄疸、腹腔积液。
（6）并发症：包括肝脓肿、胆管损伤、非靶器官栓塞、肿瘤破裂、肝动脉损伤、麻痹性肠梗阻等。
3.放射治疗 放射治疗可以直接杀灭肿瘤而对正常肝组织损伤较轻。80%肝癌一经发现即不能手术切除，局部晚期肝癌是放疗的适应证。
4.内科治疗 包括全身治疗（肝癌对化疗不敏感）、靶向治疗和生物治疗。