肝内胆管结石
例题1
以下对肝内胆管结石的论述，错误的是（A）
A.左、右肝管汇合部以上的结石多为继发性结石
B.可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因
C.两侧肝管被结石阻塞时，出现黄疸，炎症重者出现休克及精神症状
D.影像学特征表现为肝内胆管扩张、狭窄，肝内结石，左右肝管一部分不显影
E.手术方法常用肝叶切除、胆肠吻合术
【重点梳理】
1.病因病理 肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石绝大多数内含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也有多肝段、肝叶结石，多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石易进入胆总管，成为继发的肝外胆管结石。其病理改变有肝胆管梗阻、肝内胆管炎和肝内胆管癌。
2.临床表现
（1）肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。
（2）肝内胆管结石的症状很不典型，以间断右上腹痛伴发热为主要特点。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适；但在急性期则可出现急性胆管炎甚至急性梗阻性化脓性胆管炎的症状。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。无感染症状时，患者往往无明显黄疸，但部分患者胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。体检可扪及肝不对称性增大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。
3.诊断 对反复腹痛寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张范围可判断狭窄的部位，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值。(https://www.daowen.com)
例题2
肝内胆管结石最彻底的治疗方法是（D）
A.溶石治疗 B.碎石治疗 C.肝胆管切开取石术
D.肝部分切除术 E.经皮窦道胆道镜取石
【重点梳理】
治疗
（1）手术治疗：手术是治疗肝内胆管结石、预防其并发症最好的方法。原则是：去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发。
1）肝胆管切开取石术：单纯取石仅用于急性和重症病例，是治疗肝胆管结石的基本手段。
2）肝部分切除术：切除病变肝段，以最大限度地清除含有结石、狭窄和扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石、预防其并发症最有效的手段。主要手术适应证如下：①局限于一侧或一叶的肝内胆管结石，难以用一般技术清除者。②局限于一侧或一叶的肝内胆管结石和（或）狭窄，伴肝组织萎缩者。③局限于一侧或一叶的肝内胆管结石和（或）狭窄，伴多发性肝脓肿或胆管积脓，胆瘘形成者。④局限于一侧或一叶的肝内胆管结石伴癌变者。⑤局限于肝一段的肝内胆管结石和（或）狭窄者。⑥泛发型肝内胆管结石以一侧较为集中或肝损害较为严重，可一侧行肝部分切除术、另一侧行肝胆管切开取石术。⑦肝门部胆管结石和（或）狭窄，为了显露和解剖肝门结构，需切除部分增生、增大的肝左内叶者。对于适合的病例，肝部分切除术可以在腹腔镜下完成。
3）肝门部胆管狭窄修复重建术：肝门部胆管狭窄多由于胆道感染、胆管壁溃疡导致，病程长者可以出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，故需手术治疗。手术方式包括肝门部肝管成形术、高位肝管空肠吻合术等。值得注意的是，肝门部胆管狭窄修复重建术只能在已经去除病灶、解除梗阻、矫正狭窄的基础上应用。
4）肝移植术：对于病变范围广泛、合并胆汁性肝硬化和门静脉高压症的患者，肝移植术是唯一有效的治疗手段。
（2）非手术治疗：包括溶石、排石在内的肝胆管结石的非手术治疗，目前尚无经肯定的治疗效果。