肝外胆管结石
例题1
下列肝外胆管结石的临床特点，正确的是（ABCDE）
A.原发性肝外胆管结石形成的基本因素是胆道感染、胆道寄生虫病及胆汁淤积
B.临床表现主要取决于有无胆道梗阻和感染
C.继发性肝外胆管结石是胆囊结石经胆囊管排入胆总管引起的
D.Charcot三联征与Reynord五联征
E.原发性肝外胆管结石多见于青壮年患者，但临床症状常可追溯至童年
【重点梳理】
1.流行病学 肝外胆管结石包括原发性肝外胆管结石和继发性肝外胆管结石。
（1）原发性肝外胆管结石：指结石原发于胆道内而非自胆囊排出。结石成分以胆红素钙为主，常呈棕色形状不规则的结石。根据外观不同可将原发性肝外胆管结石分为2类。①胆红素钙结石：最常见，棕色、易碎、形状不规则，其中胆红素含量＞30%。②纯胆色素性结石：又称黑结石，胆红素含量低于胆红素钙结石，平均为12.4%，半数可在X线上显示。
（2）继发性肝外胆管结石：是胆囊内的结石下降并停留在胆总管内，其性质与胆囊结石完全相同，多为胆固醇性结石。约14%的胆囊结石造成继发性肝外胆管结石。
2.病因 原发性肝外胆管结石与胆道的慢性炎症、细菌感染、胆汁淤滞、营养因素等有关。常见的致病因素有复发性化脓性胆管炎、胆道阻塞、胆道寄生虫病。黑结石常发生于合并有肝硬化、慢性溶血性贫血、人工心脏瓣膜安置术后的患者。
3.临床表现
（1）原发性肝外胆管结石多见于青壮年患者，但临床症状常可追溯至童年，男性与女性间发病率的差别不显著。
（2）肝外胆管结石患者常表现为反复发作的胆道梗阻和不同程度的急性化脓性胆管炎，以及由此而产生的多种局部和全身性的并发症。在慢性期，症状不典型，常误诊为慢性消化不良、胃病等。发病初期，常为间歇性的上腹痛，偶有发热，经过多次反复之后，可出现典型的腹痛、寒战高热、黄疸的急性胆管炎的Charcot三联征；若阻塞未能很快解除，病情将迅速发展，可出现低血压、败血症、严重肝损害等并发症；晚期患者可发生多发性胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化。
（3）急性期患者常有轻度至中度黄疸、肝大并有明显的触痛，约15%的患者有脾大；50%的原发性肝外胆管结石患者入院时可扪及增大的胆囊，而继发性肝外胆管结石患者由于胆囊壁增厚、胆囊萎缩，常不能触及胆囊。反复发作的患者可出现贫血、营养不良、皮下水肿、低蛋白血症等全身消耗表现。(https://www.daowen.com)
例题2
下列肝外胆管结石的治疗，正确的是（ABCDE）
A.主要采用外科手术治疗，手术尽可能取尽结石，解除狭窄，去除感染灶，引流通畅
B.对发作间歇期及发作后保守治疗好转者，一般择期手术
C.结石完全梗阻，全身感染和局部炎症均较重者，急诊手术
D.手术方法包括胆总管探查、切开取石和引流术
E.出现低血压、菌血症时，应考虑行急诊手术
【重点梳理】
治疗
（1）手术治疗。
1）手术原则：原则上应尽早手术，但当患者出现严重的急性梗阻性化脓性胆管炎时，可考虑先行胆道减压，再手术处理复杂的胆道情况。
手术应遵循以下原则：①解除梗阻。②引流胆总管。③控制感染。
当患者出现以下情况时，应考虑行急诊手术：①全身情况恶化，中毒症状明显。②寒战、高热、黄疸进一步加重。③出现低血压、菌血症。④出现明显的腹膜刺激征。⑤胆囊增大、张力高，出现明显的触痛。⑥白细胞计数＞20×109／L。
2）手术方式。①胆总管切开探查取石+T形管引流术：可以通过开腹手术或在腹腔镜辅助下完成，取石后可以使用纤维胆道镜进一步探查肝内外胆管，以防遗漏结石，纤维胆道镜发现结石后可以结合取石网篮取净结石。通常需要留置足够口径的T形管，以便降低胆道压力防止术后胆漏、观察有无胆道出血，最重要的目的是便于术后行T形管造影检查有无残余结石和通过T形管窦道行纤维胆道镜经皮窦道取石术。②腹腔镜下经胆囊管胆道镜探查术：常用于继发性肝外胆管结石或原发性肝外胆管结石合并胆囊结石的患者。行腹腔镜胆囊切除术，并利用胆囊管的切口行纤维胆道镜胆道探查，可以选择以取石网篮取石或冲出结石。由于未切开胆总管，故术后无胆总管狭窄的风险且不必行T形管引流术。③X线引导下经胆囊管胆总管探查术：在X线引导下通过胆囊管将导丝和特制的导管置入十二指肠，通过导管将取石网篮放入十二指肠，打开并回拉取石网篮，取出结石。由于均为经胆囊管胆道探查，其禁忌证同腹腔镜下经胆囊管胆道镜探查术。④胆总管十二指肠吻合术：同样可以通过开腹手术或在腹腔镜辅助下完成。适用于复发性胆总管结石，且胆总管直径不小于2 cm者。
（2）内镜介入治疗：经内镜乳头括约肌切开术（EST）是应用纤维十二指肠镜、纤维子母镜，完成十二指肠乳头切开，然后经内镜治疗孔以取石网篮取石。对于较大结石，可以结合机械、微波、液电、激光等碎石后取出结石，随后辅以经内镜鼻胆管引流（ENBD）。
（3）溶石和碎石治疗：不作为主要治疗方法，可以用以手术及内镜治疗的辅助治疗。