急性胆囊炎
例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，72岁。因右上腹疼痛15年，加剧伴发热7天入院。既往曾因胆囊结石多次住院保守治疗。
Ⅰ.体检时，最可能存在的体征是（E）
A.双肺有啰音 B.心脏有杂音 C.麦氏点有压痛
D.肝浊音界消失 E.Murphy征阳性
【重点梳理】
1.病因 引起急性胆囊炎最常见的原因是胆囊结石，80%～95%的急性胆囊炎患者胆囊内含有结石。其他引起梗阻的原因尚有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄等。细菌感染或胆囊内浓缩胆汁的刺激，可以引起胆囊颈部黏膜的充血水肿，从而也可以并发梗阻，此等原因所致的急性胆囊炎，一般统称为急性非结石性胆囊炎。另外的一种非结石性胆囊炎是发生于严重创伤、重大手术后的患者，患者多有过低血压、休克等循环动力紊乱，并伴有多器官功能障碍的表现。
2.临床表现
（1）症状：腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进油腻食物之后，起病时可为剧烈的绞痛，在绞痛发作过后，可转为右上腹部持续性疼痛，可放射至右肩背部。急性非结石性胆囊炎的患者，起病时可没有明显的胆绞痛，而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，甚至严重全身感染的症状。60%～70%的患者可能伴有恶心、呕吐。
（2）体征：大多数患者在右上腹部有压痛、肌紧张，可能发现Murphy征阳性，并触到肿大而有触痛的胆囊。少数患者可出现黄疸，其中部分由于同时合并胆总管内结石，另一些患者则是由于嵌顿于胆囊壶腹或胆囊颈部的结石压迫了肝外胆管导致了Mirizzi综合征。
Ⅱ.首先考虑的诊断是（D）
A.胆囊癌 B.胆管癌 C.胰腺炎
D.急性胆囊炎 E.结肠肝曲癌
Ⅲ.若行B超检查，观察重点应是（E）
A.胆囊结石的数量 B.胆囊壁的厚度 C.胆管壁的厚度
D.肝脏的大小 E.胆囊及胆管的大小
【重点梳理】(https://www.daowen.com)
辅助检查
（1）血常规检查：常表现为白细胞计数及中性粒细胞百分比增高，白细胞计数一般为（10～15）×109／L，但在急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽等严重情况时，白细胞计数可上升至20×109以上。
（2）血生化检查：约10%的急性胆囊炎患者可出现血清胆红素的升高。血清淀粉酶常呈不同程度升高，Oddi括约肌的痉挛、炎症、水肿，亦可能是导致血清淀粉酶升高的原因，但其升高的程度远较急性胰腺炎为低。
（3）B型超声检查：可发现胆囊增大、壁厚、强回声光团及声影、胆汁内沉淀物等，是急性胆囊炎首选的检查。
（4）CT检查：可发现胆囊增大、壁厚，常可发现胆囊内结石影，有时还可发现胆囊周围积液及胆囊积气等表现。
（5）X线片：仅在少数患者可发现胆囊区的结石影，而在急性气肿性胆囊炎时，可见胆囊壁、胆囊内及胆囊周围有积气；若有胆囊十二指肠瘘，也同样可发现胆囊内积气，并可能发现回肠下段处引起机械性肠梗阻肠道内的结石阴影。急性胆囊炎时一般均有胆囊管梗阻，静脉法胆道造影和放射性核素胆系扫描时胆总管可以显示，但胆囊不显影。
例题2
急性胆囊炎，在哪种情况下不宜行腹腔镜胆囊切除术（A）
A.发病时间＞72小时 B.高龄患者伴有糖尿病，发病48小时
C.右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性 D.发病时间＜72小时
E.肥胖患者
【重点梳理】
急性结石性胆囊炎的治疗 急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术。
（1）非手术治疗：包括对患者的全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，使用抗生素和严密的临床观察。也可作为术前的准备。
（2）手术治疗：急性期手术力求安全简单有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者选择手术方法应慎重。
1）急诊手术的适应证：①发病在48～72小时内者。②经非手术治疗无效或病情恶化者。③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
2）手术方法：①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除，也可应用传统的或小切口的胆囊切除。②部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除。③胆囊造口术：对高危患者或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除术。④超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）：可减低胆囊内内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎患者。