急性梗阻性化脓性胆管炎
例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，55岁。主因上腹部持续剧烈疼痛1天入院。
Ⅰ.为明确诊断，应检查的项目包括［提示：T 38.5℃，P 126次／分，R 28次／分，BP 80／45 mm Hg。患者烦躁，皮肤、巩膜轻度黄染，上腹部压痛（+）］（ABCDEF）
A.血常规 B.胆红素等生化检查 C.血清淀粉酶
D.B超检查 E.腹部X线平片F.心电图
【重点梳理】
1.病因
（1）胆道梗阻：胆道梗阻导致胆汁引流不畅是本病发生的基本因素。梗阻的原因依次为结石、蛔虫、纤维性狭窄等，医源性胆管损伤、十二指肠乳头旁憩室及壶腹周围癌也可成为胆道梗阻的病因。
（2）病原菌的感染：是本病发生必不可少的因素。病原菌以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌比例最高。需氧菌和厌氧菌多种菌属混合感染是本病的特点。上行性污染是细菌进入胆道的主要途径。
2.辅助检查
（1）实验室检查：白细胞计数常高于20×109／L，部分患者血培养有细菌生长。血清转氨酶常升高。
（2）B超检查：常可发现胆道扩张及肝相应改变，有时还可发现梗阻原因。
（3）MRCP：可以获得完整的胆道图像并协助明确病因。
（4）CT：也可了解胆道、肝情况，并明确有无胆源性肝脓肿的存在。
Ⅱ.最可能的诊断是（提示：患者皮肤、巩膜黄染逐渐加深，TBil 130μmol／L，DBil 112μmol／L，WBC 16.5×109／L，血淀粉酶及腹部X线片正常。B超检查见胆总管直径1.5 cm，内有多枚强回声的光团，肝内胆管无明显扩张，胆囊壁饱满，胆囊内可见多发强回声的光团伴声影）（D）
A.急性胆囊炎、Mirizzi综合征 B.急性胰腺炎
C.上消化道穿孔 D.急性梗阻性化脓性胆管炎(https://www.daowen.com)
E.感染中毒性休克F.急性胃炎
【重点梳理】
临床表现 急性梗阻性化脓性胆管炎患者常表现有上腹痛、寒战、高热、黄疸，甚至出现低血压和意识障碍，形成所谓的Reynold五联征。
（1）高热亦常是此症的特点，体温一般在39℃以上。低血压是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期，在腹痛、寒热以后出现，但病情严重者亦可在发病早期数小时后出现。
（2）根据梗阻部位不同，临床表现可有较大差异。
1）肝外胆道梗阻的患者，可以出现典型的Charcot三联征甚至Reynold五联征的表现；但当梗阻发生在肝内胆管时，腹痛常不明显，亦可不出现黄疸或仅表现为轻度黄疸。腹部体格检查主要表现为右上腹及剑突下明显压痛、肌紧张、肝增大、肝区叩痛等。
2）位于肝总管及胆总管的梗阻，肝脏多呈一致性的增大并有压痛；若梗阻位于一侧肝管，则肝脏常呈不均匀的增大，以病侧增大显著，并有明显的触痛，常难与肝脓肿区分。可按病情轻重程度分成4级：Ⅰ级，单纯急性梗阻性化脓性胆管炎，病变局限于胆管范围内；Ⅱ级，伴感染中毒性休克；Ⅲ级，伴胆源性肝脓肿；Ⅳ级，伴多器官衰竭。病情分级有利于指导治疗和对预后的判断。
Ⅲ.应采取的进一步治疗包括（提示：经补液、抗休克、广谱抗生素治疗后，患者一般情况改善，无多器官功能衰竭表现，T 38.3℃，P 116次／分，R 22次／分，BP 105／65 mm Hg）（D）
A.PTCD B.超声引导下经皮胆囊穿刺造瘘术
C.胆囊造瘘术 D.胆总管切开探查取石、T管引流术
E.胆囊切除术F.胆总管十二指肠吻合术
【重点梳理】
1.胆道减压 尽快降低胆道内的压力是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的重点。
（1）手术胆道减压：胆总管切开，取出引起胆道梗阻的结石或胆道蛔虫，留置T形管引流，是最常用而有效的手术方式。操作应力求简便、有效和减少损伤。对寻找或接近胆总管困难、病情要求尽快结束手术且梗阻位于胆囊管开口以下的情况，可酌情考虑行胆囊造口术。但由于胆囊管细而弯曲，且易因炎症等因素狭窄，故不宜常规行此手术。对于行胆肠吻合术更应慎重，此术式较为费时，且在合并肝胆管结石、狭窄的情况下，术后极易反复发生胆道感染。
（2）非手术胆道减压：尤其适用于年老、体弱、病情危重或AOSCⅣ级者。经内镜鼻胆管引流（ENBD）开展较多且损伤较小，对于胆总管下段严重狭窄及结石嵌顿者，可行乳头括约肌切开，解除狭窄或取出结石后行内镜逆行胆管引流。经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）适用于肝内或肝外胆管明显扩张者，但对肝内胆管多支梗阻难以奏效，且可导致胆汁性腹膜炎、胆管-血管瘘等并发症，故应用不如ENBD广泛。
（3）肝脓肿的治疗：提高对于肝脓肿的警惕性，对其早期发现和处理是防止感染中毒性休克和多器官衰竭的重要环节。治疗方法包括B超或CT引导下经皮穿刺置管引流术、手术切幵引流、肝切除术、网膜静脉置管滴注抗生素等。
2.非手术治疗 主要包括维持水、电解质、酸碱平衡，使用抗生素，抗休克治疗，支持治疗和防治多器官衰竭等几方面。