胆囊肿瘤
例题（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女性，65岁。上腹不适1个月余，伴乏力、消瘦，患胆囊结石多年。查体：皮肤巩膜无明显黄染，腹部无压痛。实验室检查：CA19-9 375 U／ml；B超示：胆囊颈部局限性增厚，范围约3 cm，内有血流信号；胆囊单发结石，直径3 cm；超声内镜示：胆囊颈部占位，未侵出胆囊肌层；腹部增强CT提示：胆囊占位性病变，动脉期可见病变明显增强，未发现侵犯肝脏或周围脏器；胆囊结石。
Ⅰ.胆囊占位最可能的诊断是（E）
A.胆固醇性息肉 B.胆囊炎性息肉 C.黄色肉芽肿性胆囊炎
D.胆囊腺肌增生症 E.胆囊癌
【重点梳理】
临床表现 胆囊癌没有典型的、特异性的临床症状，因而难以早期诊断。
（1）合并有胆囊结石的胆囊癌患者，常表现为有长时间的胆石症病史，病程往往在5年以上；不合并胆囊结石的胆囊癌患者，病程多较短，常在半年左右。
（2）晚期胆囊癌的主要症状是右上腹痛、黄疸、右上腹部硬块及体重下降、乏力等消耗症状。黄疸主要发生于有肝十二指肠韧带淋巴结转移及肝外胆管阻塞的患者，常说明肿瘤已属晚期；偶有因合并胆总管内结石，而较早出现黄疸者。
（3）胆囊癌直接扩散侵犯胃幽门部或十二指肠时，可引起胃幽门梗阻。胆囊癌的转移早而广泛，最常见的是引起肝外胆管梗阻。当临床上已能在胆囊区摸到硬块时，病程多已是晚期。直接浸润和淋巴结转移是胆囊癌扩散最主要的两种方式，胆囊癌同样可以通过血行转移、腹腔内种植、沿胆管转移等方式转移。另外，和其他胆道系统恶性肿瘤一样，胆囊癌也可以沿胆管壁的神经周围间隙向上、下扩散。
Ⅱ.对该患者应采用的治疗是（提示：胆囊占位性病变，动脉期可见病变明显增强，未发现侵犯肝脏或周围脏器；胆囊结石）（D）
A.严密观察，病变明显增大时手术治疗 B.开腹胆囊切除术
C.腹腔镜胆囊切除术 D.胆囊癌根治术(https://www.daowen.com)
E.5-FU为基础的化疗
【重点梳理】
治疗
（1）手术治疗：手术治疗是有望使胆囊癌获得满意疗效的最好治疗方法。
1）术前获得诊断的胆囊癌：以往认为癌如果没有侵出肌层者，仅行胆囊切除术就可以取得良好的疗效而无须行包括淋巴结清扫和肝楔形切除术在内的胆囊癌根治术，但随后的研究证实，没有侵出肌层的胆囊癌同样可以有淋巴结转移，此时行胆囊癌根治术可以改善预后。故当前的共识是：经术前检查判断患者能耐受手术、无远处转移等手术禁忌证且能切除的胆囊癌，均应行胆囊切除+楔形肝切除+淋巴结清扫（肝门部、肝胃韧带、十二指肠后）+／-胆管切除术，以期获得最好的疗效。胆囊癌术后均应严密随访，2年内每6个月行1次影像学检查。
2）术中意外发现的胆囊癌：与术前获得诊断的胆囊癌相同，术中意外发现的胆囊癌，经组织学确诊后，只要肿瘤可以切除，也应力争行胆囊切除+楔形肝切除+淋巴结清扫（肝门部、肝胃韧带、十二指肠后）+／-胆管切除术。
3）术后病理证实的胆囊癌：术前及术中未诊断的胆囊癌、经术后病理方确诊者，治疗方案需根据胆囊癌的浸润深度决定。对T1a者（肿瘤仅侵犯黏膜层而未侵犯肌层），可不行再次手术治疗而仅严密随访；对T1b（肿瘤侵犯肌层）及以上者，均应再次手术治疗，并行楔形肝切除+淋巴结清扫（肝门部、肝胃韧带、十二指肠后）+／-胆管切除术。
4）胆囊癌扩大根治手术：扩大根治手术的范围根据肿瘤浸润转移的情况而定，可包括扩大的右半肝切除术、胰十二指肠切除术、右半结肠切除术等。
5）姑息性手术：当胆囊癌已广泛侵犯周围器官而无法行胆囊癌根治性手术时，可考虑仅行去除病灶、胆道引流或消化道转流的姑息性手术，以达到改善生活质量的作用。
（2）化学治疗：除T1 N0的患者外，所有行胆囊癌根治性手术的患者及无法手术切除或已存在远处转移的患者，只要能够耐受化学治疗，均应接受5-FU或吉西他滨为基础的化疗。对于术后病理证实的T1a胆囊癌，可严密观察而不行化疗。
（3）放射治疗：胆囊癌对放射治疗有一定敏感性，除T1 N0的患者外，胆囊癌根治性手术后及无法手术切除的患者，可以酌情考虑在化疗的基础上辅以放射治疗。
（4）靶向治疗：表皮生长因子受体、血管内皮生长因子受体等与胆囊癌有密切的关系，靶向治疗有望在不久的将来成为胆囊癌治疗新的方向。