急性胰腺炎
例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，53岁。饱食2小时后上腹持续性胀痛，并渐加重。辗转不安，伴恶心，无呕吐，肌注阿托品未缓解，6小时后来院急诊。查体：急性病容，脉搏124次／分，血压12／9 k Pa，腹胀，全腹压痛，上腹尤著，反跳痛伴肌紧张，血白细胞15×109／L，中性粒细胞83%，肝浊音界存在，未扪及肿块，肠鸣音消失。
Ⅰ.首先应考虑的诊断为（D）
A.急性胆囊炎伴穿孔 B.溃疡病穿孔
C.急性胃炎 D.急性胰腺炎
E.急性绞窄性肠梗阻
【重点梳理】
1.病理 基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。
2.症状和体征 上腹痛，向背部放射，恶心、呕吐，肠鸣音减弱，发热，是急性胰腺炎（AP）的常见临床表现，但是这些表现没有特异性。AP占急腹症病例的2%～3%，有少数患者可以没有腹痛的表现。轻型急性胰腺炎时压痛点多只局限于上腹部，常无明显的肌紧张。重症急性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性，肠鸣音消失。急性AP有时出现皮肤颜色的改变，如Grey Turner征（左侧腹壁），Cullen征（脐周）和Fox征（腹股沟韧带的下部分）。但是这些体征仅有3%的患者出现，通常还在发病后48～72小时出现，在其他疾病也可能出现。
Ⅱ.以下哪项检查对治疗方案最有价值（E）
A.血钙测定 B.血白细胞计数和分类
C.腹部B超 D.血、尿淀粉酶
E.腹部CT扫描
【重点梳理】
影像学检查(https://www.daowen.com)
（1）超声检查：可以检查胰腺的增大和胰周炎症改变，可能有助于AP的诊断，但常常受肠道气体的影响，清楚显示胰腺。超声波检查更重要的价值是用于病因诊断和发现并发症，如胆石症、胆管扩张、腹腔积液和囊肿，以便判断是否需要内镜下括约肌切开。有人建议即使没有胆石的患者，也可以重复超声波检查。超声波也有助于发现同时存在的疾病，如动脉瘤。
（2）腹部X线片：可见肠梗阻、左上腹局部胀大的肠袢、十二指肠环扩大和积气、右半结肠截断征、钙化的结石和胰石。胸部X线片可见胸腔积液、ARDS和肺炎。但这些都不是AP的特异性表现，但胸部X线是必需的，用来评估AP的严重程度和鉴别其他疾病，如消化道穿孔。
（3）增强CT：CT不受腹壁和腹腔脂肪组织的干扰，可以提供清晰的局部影像。增强CT有助于AP的诊断，可以显示增大的胰腺、胰周的炎性改变、液体积聚和胰腺实质的密度。胰腺内和胰周出现气体是由于肠瘘和厌氧菌的感染。CT可以鉴别其他的腹部疾病，如溃疡穿孔，而且可以发现腹腔内其他器官的病变和AP并发症。CT也是判断AP严重程度的指标之一，在SAP并发严重腹胀超声波不能看清胰腺时，CT可以清楚显示病变。
（4）磁共振：可以检查胰腺的增大和胰周的炎性改变，可以鉴别胰腺坏死和肠道炎症。钆-DTPA（Gd-DTPA）增强MRI可以发现胰腺局灶性坏死。MRI可以准确地描述胰腺坏死、主胰管和炎症范围，比CT更有价值。MRI还有避免X线的照射的特点。因为MRI检查时间明显长于CT，而且需要去除所有金属器物（如呼吸器、输液泵），还不能常规用于AP的检查。但是MRCP常常被用于AP病因的检查，如胆石症和胰胆管合流异常。MRCP尽管是非侵袭性的，但图像没有ERCP清晰，受到胰周液体积聚的影响。
Ⅲ.在治疗上，最重要的是（E）
A.抗生素+抑肽酶 B.胃肠减压+抗休克+抑肽酶
C.抗休克+抑肽酶 D.胃肠减压+抗生素+抗休克
E.抗生素+抗休克+手术
【重点梳理】
治疗
（1）轻型急性胰腺炎的治疗原则：患者通常需要经过几天的全身支持治疗，包括禁食、静脉补液和镇痛。发病的2～4天后，待患者腹痛缓解，肠蠕动功能恢复以及炎症指标降至正常后，即可逐渐恢复饮食。对于胆源性胰腺炎患者，在出院前常规行胆囊切除术。
（2）重症急性胰腺炎的治疗原则：早期治疗尤为重要，一般是在发病的72小时内。主要措施包括：①早期适量的液体复苏。②充分氧供。③防治感染。④镇静、镇痛。⑤营养支持。⑥抑制胰腺外分泌。⑦早期促进胃肠功能的恢复。⑧早期血滤。⑨糖皮质激素的应用。
（3）胰腺坏死的外科治疗：手术指征依赖于临床（败血症）及CT显示的胰腺或胰周的坏死。措施包括影像学引导下引流术和外科清创。
（4）胆石性AP的处理：急诊内镜治疗，包括内镜下括约肌切开（ES）、内镜下乳头球囊扩张（EPBD）、鼻胆管引流（ENBD）和支架，主要目的是去除胆石和胆道引流，缓解胰管的梗阻。AP伴有胆石性黄疸加重、胆管炎最需要内镜治疗。