胰腺癌
例题1
胰腺癌的腹痛特点不包括（E）
A.胰头癌疼痛位置偏右，胰体、尾癌疼痛位置偏左
B.疼痛为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛
C.前倾或屈膝侧卧位时，疼痛可有所缓解
D.腰背部疼痛的出现通常与腹痛伴随发生
E.夜间痛较明显
【重点梳理】
症状
（1）腹痛：是胰腺癌的常见或首发症状。约出现在2／3以上的患者中，腹痛通常表现为上腹部持续性疼痛，与进食无关。胰腺癌疼痛主要原因是由于肿块压迫胰管，使胰管呈不同程度的梗阻、扩张、扭曲及压力增高，引起上腹部持续或间歇性疼痛。胰腺癌的腹痛有以下几个特点：①疼痛，胰头癌疼痛位置偏右，胰体尾癌疼痛位置偏左。②疼痛为持续性、进行性加剧的钝痛或钻痛。③在部分患者，坐位或前倾或屈膝侧卧位等使腹壁前屈的位置可以有所缓解，出现这种情况提示脊柱前方的腹膜后神经已经受到侵犯。④腰背部疼痛的出现通常与腹痛伴随发生。
（2）黄疸：约50%以上的胰腺癌患者可以出现黄疸，大部分病例的黄疸是由于胰头癌压迫或浸润胆总管所致，大约10%是由于胰体尾癌转移至肝门部由增大的淋巴结压迫所致。黄疸的特征为肝外阻塞性黄疸，持续性进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色加深，白陶土样大便。
（3）消瘦：绝大多数的胰腺癌患者都会有不同程度的体重减轻，其虽非胰腺癌的特异性表现，但其发生频率高于腹痛和黄疸，故因给予足够重视。
（4）消化道症状：最常见的是食欲缺乏和消化不良，其他还有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等，晚期可以出现脂肪泻。
（5）神经精神症状：部分胰腺癌患者表现有抑郁、焦虑、个性狂躁等神经障碍，其中以抑郁最为常见，可能与顽固性腹痛、失眠等有关，机制尚未完全阐明。
（6）糖尿病：许多研究均提示胰腺癌与糖尿病的关系密切。胰腺癌患者合并糖尿病的临床特点为：①发病年龄相对较大，常大于60岁，女性多见。②无糖尿病家族史。③无多饮、多食、多尿的三多症状，但短期内体重下降较明显。④起病时常有腹痛或腹部不适感。
（7）其他表现：多数胰腺癌患者有持续或间歇性低热，少数还可以有急腹症表现。晚期胰腺癌患者可发生血栓性静脉炎或动静脉血栓形成，以髂静脉、股静脉栓塞最为多见，在胰体尾癌患者多见，可能与肿瘤分泌某些促凝物质有关。
例题2
临床诊断胰头癌，其中一个典型的体征是（A）
A.Courvoisier征 B.Murphy征 C.Cullen征
D.Rovsing征 E.Psoas征
【重点梳理】
体征
（1）肝增大：胰腺癌患者出现梗阻性黄疸后约半数左右会出现不同程度的肝大，主要是肝外胆管梗阻、胆汁淤积、肝内胆管和毛细胆管扩张致肝大。
（2）胆囊增大：约半数的胰腺癌患者可触及增大的胆囊，这通常与胆总管下段梗阻有关。临床上对梗阻性黄疸伴有胆囊增大而无压痛者称为库瓦西耶征（Courvoisier征），此对胰头癌具有诊断意义。
（3）腹部肿块：胰腺为腹膜后器官，通常难以触及，若胰腺癌时可以触及肿块则多为晚期。肿块的位置通常位于剑突和脐连线中点略偏左或偏右，边界不规则，表面有结节感，质硬，大多较固定，可以有轻压痛，并可传导腹主动脉的搏动。
（4）腹腔积液：腹腔积液一般出现在胰腺癌的晚期，多为肿瘤腹膜转移所致，亦可由肿瘤压迫门静脉或因门静脉、肝静脉发生血栓而引起腹腔积液。少数胰腺癌合并胰腺假性囊肿，囊肿破裂后形成胰源性腹腔积液，腹腔积液的淀粉酶含量较高，此时的腹腔积液，并不意味着肿瘤晚期，不可轻易放弃手术机会。
（5）脾增大：当肿瘤压迫脾静脉或脾静脉血栓形成时，可出现脾增大及胰源性门静脉高压的表现，以胰体尾癌多见，多提示肿瘤为中晚期。(https://www.daowen.com)
（6）其他体征：包括上腹部压痛，腹部听诊血管杂音，游走性血栓性静脉炎，皮下脂肪坏死形成的结节等。
例题3（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性，69岁。上腹部和腰背部疼痛3个月，以夜间为重，前倾坐位时疼痛可以减轻，体重减轻10 kg。
Ⅰ.以下各项，首先应想到的是（C）
A.慢性胰腺炎 B.萎缩性胃炎
C.胰体癌 D.十二指肠球后溃疡
E.胃癌
【重点梳理】
诊断 根据临床症状、体征及影像学表现，胰头癌主要表现为无痛性阻塞性黄疸，进行性加重，伴消瘦，白陶土样大便，查体可以发现无痛增大的胆囊，结合CT检查和CA19-9升高，诊断并不困难。胰体尾癌临床症状不明显，一般没有明显黄疸，CA19-9升高也不明显，只有依靠CT等影像学检查。
Ⅱ.首选的检查方法是（A）
A.B超 B.十二指肠低张造影
C.选择性腹腔动脉造影 D.穿刺活检术
E.腹部平片
【重点梳理】
超声检查 是疑为胰腺癌患者首选的检查方法，本法可以早期发现胆道系统扩张，也可发现胰管扩张。对肿瘤直径在1 cm以上者可能发现。本法的优点是安全、无创、经济、方便，而且可以反复追随检查。胰腺癌超声诊断符合率为91%。此外，彩色多普勒血流显像可直接地显示胰腺癌患者的门静脉、肠系膜上动静脉、脾静脉和腹主动脉等胰腺周围血管与胰腺的解剖关系。超声导向经皮胰管造影可以了解胰管形态、直径、走行等。术中超声定位活检可迅速明确诊断。还可以进行超声内镜检查。
例题4
男性，54岁。无痛性黄疸2个月余。临床初步诊断胰头癌，手术探查发现肝大，胆囊肿大，壁厚，胆总管粗如拇指，胰头部可触及一直径3 cm的质硬肿块，尚能推动。根据患者情况，手术宜采取（C）
A.胰头切除术 B.全胰腺切除术
C.胰十二指肠切除术 D.胆囊空肠吻合术
E.全胰十二指肠切除术
【重点梳理】
胰十二指肠切除术介绍
（1）手术指征：肿瘤位于胰头、无肝门、腹腔动脉周围、肠系膜根部及远处的淋巴结转移，无肠系膜上动脉或下腔静脉的侵犯，未侵及或仅局部侵及门静脉，无脏器的转移，可以施行胰十二指肠切除术。
（2）切除范围：完全切除肿瘤、胰腺头部（包括胰腺钩突）、胰颈、相关脏器（肝门以下胆管、十二指肠及部分空肠、部分胃）及区域结缔组织和淋巴结。避免任何肉眼可见的肿瘤残留，包括胆管、胃肠、胰腺切缘，腹膜后结缔组织和淋巴结。在能够达到切缘阴性切除目的时，可以联合切除受侵的肠系膜上一门静脉和累及的邻近脏器。如任何肉眼可见的肿瘤组织残留，应视为姑息性切除。伴有腹膜后淋巴结广泛转移是全身疾病的标志，此时合并广泛淋巴结清扫并不能改变预后，也应该视为姑息切除。方法有胰头癌切除术、胰体尾癌切除术、广泛的腹膜后淋巴结清扫和肠系膜上-门静脉切除和重建等。
（3）术前准备：包括减黄治疗、改善肝功能、纠正凝血机制障碍和加强营养支持等。
（4）术后并发症：包括胰瘘、腹腔内出血、消化道出血、感染并发症、胆瘘和胃排空延迟等。