上消化道大出血
例题（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性，44岁。溃疡病史5年。突发呕血2小时入院。出现冷汗、脉搏细速、呼吸浅促，血压下降至80／40 mm Hg。
Ⅰ.据此可估计该患者的出血量为（E）
A.400～500 ml B.500～600 ml C.600～700 ml
D.700～800 ml E.＞800 ml
【重点梳理】
1.临床表现
（1）呕血与便血：呕血与便血颜色的变化与出血病变的部位、出血量及在消化道内停留的时间有密切关系。幽门以上的病变，若出血量大，在胃内停留时间较短，迅即呕出，则呈鲜红或暗红色；若出血量不大，血液在胃内停留较久，血红蛋白经胃酸的作用变为正铁血红素，则呕吐物呈咖啡渣样或黑色。幽门以上病变出血无论量的大小均有便血；幽门以下的病变若出血量大，血液反流入胃，可出现上述呕血表现，若出血量小，可能不出现呕血，而只有便血。血液若在肠道运行较快，停留时间不长，则呈紫红色或暗红色；若在肠道内停留时间较长，经肠道细菌的作用变为硫化物，则呈黑色，如黏稠发亮状似柏油，称为柏油样便。
（2）循环障碍：循环障碍的临床表现决定于出血量和速度。出血量不超过400 ml，循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，可无临床症状。出血量超过400～500 ml时，可出现临床症状。
中等量失血（占全身血量的15%左右，约700 ml）即便出血缓慢，亦可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血液的30%～50%（1 300～2 500 ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发干、呼吸困难、血压降低（收缩压＜80 mm Hg）、脉压差小（25～30 mm Hg）及脉搏快而弱（脉率120次／分）等，若处理不当，可导致死亡。
原有脑血管病、心脏病等缺血性疾病，可因少量出血而出现症状及功能障碍。
（3）氮质血症：上消化道大出血可引起血中尿素氮含量增高。
（4）血象变化：大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，出血早期血浆容量和红细胞容量是平行性下降，血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化，因此，血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。不久，大量组织液（包括水分、电解质、蛋白质等）渗入血管内以补充失去的血容量。此时，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在大出血后数小时至72小时内完成，急性失血6小时后血色素下降，平均出血后32小时血红蛋白可稀释到最大程度。
在出血后骨髓有明显的代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，周围血象可见晚幼红细胞与嗜多染性红细胞。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升达（10～20）×109／L，止血后2～3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
（5）发热、低蛋白血症。
2.出血程度的估计 临床上对出血程度的明确估计相当困难，主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据患者的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血的程度。
（1）一般表现：当出血量达10 ml时，粪便隐血试验可阳性；出血量达50～70 ml时，即可出现黑粪；上消化道病变出血量短期内超过250～300 ml，可导致呕血。一般认为出血量不超过400 ml者，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液及脾贮存所补充，多无明显症状；当出血量超过500 ml时，患者可有头晕、乏力、心悸、心动过速及血压偏低。大量失血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症。(https://www.daowen.com)
（2）严重性出血：指3小时内需输血1 500 ml的才能纠正其休克，其性质又分为大量出血，即指每小时需输血300 ml才能稳定其血压者。
（3）最大量出血：指经输血1 000 ml后血红蛋白仍降到106 g／dl以下者。
（4）持续性出血：指在24小时之内的两次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输血3 000 ml才能稳定循环者。
（5）再发出血：指两次出血时间的距离至少在1～7天。
Ⅱ.鉴于患者的状况，需紧急处理的是（B）
A.继续观察 B.抗休克治疗 C.胃镜检查
D.立位腹部平片 E.B超
【重点梳理】
治疗
（1）一般治疗：包括卧床休息、监测生命体征、吸氧（必要时）、镇静（必要时）、合理饮食。
（2）补充血容量纠正酸碱平衡失调：目的是：①补充和维持血容量，纠正失血性休克。②改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍，防止代谢性酸中毒。
消化道大量出血时，输血补液疗法至关重要，应即刻进行，患者在运送途中或入院后，应立即着手输液，建立有效静脉通道。已经出现低血容量性休克者，最好输全血，输血是最合理的补充失血和有效的止血疗法，以新鲜全血最佳。失血的刺激可通过交感肾上腺的作用而使血管收缩，因此在休克发生后是否应用血管收缩药物，仍有争议。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药效果不佳，但在补充血容量不及时的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药，监测血气分析，把握酸碱平衡。
（3）药物治疗：包括止血药、制酸药、血管加压素、生长抑素和前列腺素。
（4）胃腔内灌洗灌药（用于非静脉曲张破裂出血）：包括冰水或冰盐水洗胃、胃内灌注去甲肾上腺素。
（5）内镜下治疗：用于非静脉曲张性上消化道出血。
（6）放射介入治疗：消化道出血分为动脉性出血和静脉性出血，后者多发生在食管下段或胃底静脉曲张破裂出血，诊断较容易，但动脉性出血的部位和原因较复杂，即使出血部位已明确，有些重症出血者已不能耐受常规手术，这2种情况都应首选介入的方法进行治疗。
（7）急诊手术治疗：对于内科不能控制的动脉出血、伴有低血压的再出血患者、总输血量大于1 000 ml者、住院期间多次反复出血者，均应考虑外科急诊手术。