四、临床表现
（一）局限性硬皮病
1.斑状损害（硬斑病）最为常见，约占60%。初起为圆形、椭圆形或不规则形，淡红或紫红色水肿性发硬的片块损害。数周或数月后渐扩大，直径可达1～10 cm或更大，色转淡，呈淡黄色或象牙白色，周围常绕淡紫或淡红色晕。表面呈蜡样光泽，触之有皮革样硬度，有时伴毛细血管扩张。损害可单个或多个。病程缓慢，数年后硬度减轻，逐渐出现瓷白色或淡褐色斑状萎缩。可发生于任何部位，但以躯干为多见。
2.带状损害 常沿肢体或肋间呈带状分布，但头皮或面额部亦常发生，病程与片状损害相似，有时可伴皮损下的肌肉萎缩及骨骼脱钙、吸收变细，呈带状沟形。多见于儿童。
3.点滴状损害 多发生于颈、躯干，损害为绿豆至黄豆大，呈集簇性或线状排列的发硬性小斑点。表面光滑发亮，呈珍珠母或象牙色。病久可发生萎缩。此型比较少见。
（二）系统性硬皮病
1.早期症状 系统性硬皮病最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。约70%的患者首发症状为雷诺现象，雷诺现象可先于系统性硬皮病的其他症状（手指肿胀、关节炎、内脏受累）1～2年或与其他症状同时发生。多关节病同样也是突出的早期症状。胃肠道功能紊乱（胃烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等，偶尔也是本病的首发表现。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体重下降等。
2.皮肤 临床几乎所有病例的皮肤硬化都是从手指远端开始，继而累及面部、颈部、胸部、腹部，患者有皮肤紧绷的感觉。面部皮肤受累可表现为“面具脸”，晚期口周出现放射性条纹。皮肤病变依次经历三期：肿胀期、硬化期和萎缩期。
（1）肿胀期：皮肤绷紧变厚，皮皱消失，肤色苍白或淡黄，皮温偏低，呈非凹陷性水肿。肢端型常先从手、足和面部开始，向上肢、颈、肩等处蔓延；弥漫型则往往由躯干部先发病，然后向外周扩展。
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（2）硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不易用手指捏起。可出现手指伸屈受限、面部表情呆滞、张口及闭眼困难、胸部紧束感等症状。患病皮肤色素沉着，可杂有色素减退斑，毛发稀少（图14-6）。
图14-6 系统性硬皮病皮肤表现
（3）萎缩期：皮肤萎缩变薄，甚至皮下组织及肌肉亦发生萎缩及硬化，紧贴于骨骼，呈木板样硬片。指端及关节处形成点状凹陷性斑痕并易发生顽固性溃疡。皮肤少汗伴毛发脱落。少数病例皮损处可出现毛细血管扩张。
上述皮肤损害在各类系统性硬皮病中几乎是最突出的临床表现，是诊断系统性硬皮病的主要依据。
3.骨和关节 多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状，也可出现明显的关节炎，约29%可有侵蚀性关节病。皮肤增厚且与其下关节紧贴，致使关节挛缩和功能受限。由于腱鞘纤维化，当受累关节主动或被动运动时，特别在腕、踝、膝处，可觉察到皮革样摩擦感。系统性硬皮病早期可有肌痛、肌无力等非特异性症状，晚期可出现肌肉萎缩，后者一方面是由于皮肤增厚变硬可限制指关节的活动，造成局部肌肉失用性萎缩，在弥漫性皮肤型SSc，此种情况可发生于任何关节，以手指、腕、肘关节多见；另一方面也与从肌腱向肌肉蔓延的纤维化有关，此时病理表现为肌纤维被纤维组织代替而无炎症细胞浸润。当系统性硬皮病与多发性肌炎或皮肌炎重叠时患者可有明显近端肌无力，血清肌酸激酶持续增高。长期慢性指（趾）缺血可发生指端骨溶解。X线表现为关节间隙狭窄和关节面骨硬化。由于肠道吸收不良、废用及血流灌注减少，常有骨质疏松。
4.消化系统 消化道受累为系统性硬皮病的常见表现。仅次于皮肤受累和雷诺现象。消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最为常见。(https://www.daowen.com)
（1）口腔：张口受限，舌系带变短，牙周间隙增宽，齿龈退缩，牙齿脱落，牙槽突骨萎缩。
（2）食管：食管下部括约肌功能受损可导致胸骨后灼热感，反酸。长期可引起糜烂性食管炎、出血、食管下段狭窄等并发症。下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难、吞咽痛。食管功能可用食管测压、卧位稀钡餐造影、食管镜等方法检查。
（3）小肠：常可引起轻度腹痛、腹泻、体重下降和营养不良。纤维化和肌肉萎缩是产生这些症状的主要原因。肠壁黏膜肌层变性，空气进入肠壁黏膜下面之后，可发生肠壁囊样积气征。
（4）大肠：钡灌肠可发现10%～50%的患者有大肠受累，但临床症状往往较轻。累及后可发生便秘、下腹胀满，偶有腹泻。由于肠壁肌肉萎缩，在横结肠、降结肠可有较大开口的特征性肠炎（憩室），如肛门括约肌受累。可出现直肠脱垂和大便失禁。
（5）肝脏和胰腺：肝脏病变不常见，但原发性胆汁性肝硬化的出现往往都与局限性皮肤型系统性硬皮病有关。胰腺外分泌功能不全可引起吸收不良和腹泻。
5.肺部 在系统性硬皮病中肺脏受累普遍存在。病初最常见的症状为运动时气短，活动耐受量减低；后期出现干咳。随病程增长，肺部受累机会增多，且一旦累及，呈进行性发展，对治疗反应不佳。
肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在，但往往是其中一个病理过程占主导地位。
在弥漫性皮肤型SSc伴抗拓扑异构酶Ⅰ（Scl-70）阳性的患者中，肺间质纤维化常常较重；肺间质纤维化常以嗜酸性肺泡炎为先导。胸部X线片示肺间质纹理增粗，严重时呈网状结节样改变，在基底部最为显著。肺功能检查示限制性通气障碍，肺活量减低，肺顺应性降低，气体弥散量减少。
在CREST综合征中，肺动脉高压常较为明显。它是肺间质与支气管周围长期纤维化或肺间小动脉内膜增生的结果。肺动脉高压常缓慢进展，除非到后期严重的不可逆病变出现。一般临床不易察觉。无创性的超声心动图检查可发现早期肺动脉高压。
6.心脏病理检查 80%患者有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。临床检查可有室性奔马律、窦性心动过速、充血性心力衰竭，偶可闻及心包摩擦音。超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液，但临床心肌炎和心包填塞不多见。
7.肾脏SSc的肾病变 以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为最著，其中最主要的是小叶间动脉。血管内膜有成纤维细胞增殖、黏液样变、酸性黏多糖沉积及水肿，血管平滑肌细胞发生透明变性。血管外膜及周围间质均有纤维化，肾小球基底膜不规则增厚及劈裂。
部分患者有多年皮肤及其他内脏受累而无肾损害的临床现象；有些在病程中出现肾危象，即突然发生严重高血压、急进性肾功能衰竭。如不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。虽然肾危象初期可无症状，但大部分患者感疲乏加重，也可出现气促、严重头痛、视力模糊、抽搐、神志不清等症状。实验室检查发现肌酐正常或增高、蛋白尿和（或）镜下血尿，可有微血管溶血性贫血和血小板减少。
8.其他表现
（1）神经系统病变：在弥漫性皮肤型SSc的早期阶段可出现正中神经受压、腕管综合征。在急性炎症期后，这些症状常能自行好转。可出现孤立或多发单神经炎（包括脑神经），这常与某些特异的抗体如抗u1RNP抗体相关。系统性硬皮病可出现对称性周围神经病变。
（2）口干和眼干：口干、眼干很常见，与外分泌腺结构破坏有关，如能满足干燥综合征的诊断标准，可诊断重叠综合征。
（3）甲状腺功能低下：20%～40%的患者有甲状腺功能减退，这与甲状腺纤维化或自身免疫性甲状腺炎有关，病理表现为淋巴细胞浸润。半数患者血清中可有抗甲状腺抗体。