四、疼痛的控制
牙髓组织和根尖周组织发生病变时会产生剧烈疼痛，要求医师在临床操作时应实施无痛技术，使患者尽量在无痛状态下接受治疗。
（一）局部麻醉法
麻醉前需询问患者药物过敏史、全身疾病史，对心血管疾病患者慎用含肾上腺素的麻醉药物，针对不同情况选择适宜种类和剂量的麻醉剂。
1.常用的局部麻醉方法
1）局部浸润麻醉 一般在患牙的唇颊侧前庭沟黏膜处进针，针尖抵达骨面时注射麻醉剂0.6～0.9 mL，3～4 min显效。适用于上、下颌前牙，上颌前磨牙和乳牙。
2）阻滞麻醉 适用于上、下颌磨牙以及局部浸润麻醉未能显效的下颌前牙。
3）牙周膜内注射 将麻醉剂注射于患牙的牙周间隙内，用以麻醉牙根。一般每个牙根注入麻醉剂0.2 mL，不超过0.4 mL。适用于其他麻醉方法效果不佳的患牙，患有严重牙周炎或牙龈炎的患牙不宜使用（图5-14）。
4）牙髓内注射 将麻醉剂直接注入牙髓组织。此法进针时较疼痛，注射前需告知患者。一般不采用该方法，适用于其他麻醉方法效果不佳患牙的追加麻醉（图5-15）。
2.常用的局部麻醉注射器 抽吸式金属注射器是目前临床上常用的局部麻醉注射器，由注射器杆、注射剂槽、拇指环及相应的一次性注射针头、麻醉剂安瓿、保护卡组成（图5-16）。
图5-14 牙周膜内注射
图5-15 牙髓内注射
（a）麻醉冠髓；（b）麻醉根髓
图5-16 抽吸式金属注射器(https://www.daowen.com)
a.注射器杆；b.麻醉剂安瓿；c.拇指环
抽吸式金属注射器使用时首先把注射器杆向后抽拉，将麻醉剂安瓿放入注射剂槽，注射器杆回抽钩前推插入安瓿底部的橡皮底座，然后将一次性注射针头去掉针帽，插入注射器前端穿透安瓿前部的橡皮底座，向前推动注射器杆进行注射。注射时以根尖部对应的唇颊侧黏膜处为进针点，注射针角度与牙体长轴垂直，进针至骨面，为避免骨膜下浸润所致的骨膜分离产生疼痛，可少量注射或稍后退缓慢注入麻醉剂（图5-17）。
图5-17 注射方法
a.进针点；b.注射角度；c、d.不正确的上唇位置及注射角度
（二）失活法
失活法是指用化学药物放置于牙髓创面，引起牙髓血供障碍使牙髓组织失去活力的方法。使牙髓失活的药物称为失活剂。
1.常用失活剂及性能
（1）多聚甲醛 多聚甲醛失活剂作用缓和，使用安全，封药时间为2周左右。
（2）金属砷 金属砷失活剂又称慢失活剂或Ⅱ型失活剂，封药时间恒牙为5～7日，乳牙为2～4日。
2.失活剂操作步骤及注意事项
（1）封失活剂前，应向患者说明封药的目的、药物具有的毒性、封药时间。
（2）清除龋洞内食物残渣和软化牙本质，在近髓处以锐利挖器或球钻暴露牙髓，动作要轻快。为避免发生剧烈疼痛，建议在局部麻醉（简称局麻）下进行开髓。
（3）隔湿，干燥窝洞，取适量失活剂放置于穿髓孔处暴露的牙髓组织表面，在失活剂表面放一疏松小棉球用于减压，用氧化锌丁香油黏固剂暂封窝洞，暂封材料放置时要与窝洞密合而不加压。
（4）注意事项：①对牙髓已发生分解或化脓、炎症已波及根髓，患牙有叩痛，年轻恒牙（失活剂易扩散出根尖孔）、前牙（失活后牙冠变色）应禁忌使用；②失活剂用量要适宜，一般为小球钻大小；③失活剂一定要放置于牙髓组织表面，在深龋洞有息肉状表现时，必须注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相区别；④对邻面、龈下龋洞封失活剂时，先用小棉球覆盖牙髓，在邻面用氧化锌丁香油黏固剂暂封，然后取出小棉球，换为失活剂，再用氧化锌丁香油黏固剂暂封，防止失活剂渗漏；⑤对失活剂扩散出根尖孔导致的化学性根尖周炎，应去除牙髓，反复用生理盐水冲洗根管，导入碘仿糊剂、二巯基丙酸钠溶液或氢氧化铁溶液，以中和失活剂；⑥对失活剂渗漏造成的牙龈和牙槽骨坏死，先将坏死组织全部刮除，反复大量冲洗，然后在创面敷碘仿纱条，用氧化锌丁香油黏固剂暂封，2～3日换药一次，直至健康组织覆盖创面。