一、疟原虫
疟原虫是引起疟疾的病原体。寄生于人体的疟原虫有四种，即间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫及卵形疟原虫。我国主要有间日疟原虫和恶性疟原虫，三日疟原虫少见，卵圆形疟原虫罕见。
（一）形态
疟原虫的基本结构包括细胞膜、细胞质、细胞核及疟色素。经瑞氏或姬氏染色后，细胞核为紫红色，细胞质为蓝色，疟色素保持原来的棕黄色。四种疟原虫基本结构相同，但在人体红细胞内发育的各期的形态不尽相同（图22-6）。现以间日疟原虫为例，将其在薄血片中的各期形态（姬氏染色）描述如下。
1.早期滋养体 疟原虫侵入红细胞发育的最早时期。细胞质呈环状、蓝色，细胞核为点状、红色，位于虫体的一侧，形似指环，故又称环状体。环状体直径为红细胞直径的1/3，被寄生的红细胞无变化。
2.晚期滋养体 由环状体发育而来，虫体增大，外形不规则，有伪足伸出，故又称阿米巴样体，细胞质内开始出现散在的疟色素。被寄生的红细胞胀大，颜色变浅，出现红色小点，称薛氏小点。
3.裂殖体 大滋养体继续发育，虫体继续增大，伪足消失，虫体变圆，核分裂，但细胞质尚未分裂，疟色素增多，此时称未成熟裂殖体。当核继续分裂，细胞质也随之分裂，并包围每个核形成12～24个裂殖子时，称成熟裂殖体。疟色素继续增多，集中成块状，被寄生的红细胞继续胀大，颜色苍白。
4.配子体 由裂殖子发育而来，虫体增大，呈圆形或卵圆形，疟色素均匀分布在虫体内。雌配子体胞质致密、色深蓝，核小、深红色，位于虫体一侧；雄配子体胞质疏松、色淡蓝，核较大、淡红色，多位于虫体中央。
图22-6 疟原虫
图22-6
（二）生活史
四种疟原虫的生活史基本相似。以人和雌性按蚊为宿主。疟原虫在人体内先后在肝细胞和红细胞内发育。在肝细胞内发育的时期称红细胞外期；在红细胞内，除进行裂体增殖外，部分裂殖子形成配子体，开始有性生殖。在蚊体内，完成配子生殖和孢子增殖（图22-7）。
1.在人体内的发育
（1）红细胞外期 当含有疟原虫子孢子的雌性按蚊吸人血时，子孢子随蚊的唾液进入人体，约30 min后，子孢子侵入肝细胞，经裂体增殖，发育为裂殖体。裂殖体成熟后，数以万计的裂殖子胀破肝细胞后释出，进入血窦，一部分被吞噬细胞吞噬，其余部分则侵入红细胞，开始红细胞内期发育。间日疟的子孢子有两种遗传类型，即速发型子孢子和迟发型子孢子。两型子孢子同时侵入肝细胞后，速发型子孢子迅速发育繁殖，产生许多裂殖子，并侵入红细胞内发育；迟发型子孢子则需经过一段休眠期后，才完成红细胞外期裂体增殖，产生的裂殖子再侵入红细胞，引起疟疾复发。(https://www.daowen.com)
（2）红细胞内期 肝细胞破裂后，外逸的裂殖子侵入红细胞，先形成环状体、晚期滋养体，再发育为裂殖体，成熟后裂殖体胀破红细胞，裂殖体释出进入血流，一部分被吞噬细胞吞噬，其余部分侵入正常红细胞，重复红细胞内期裂体增殖过程。间日疟原虫和恶性疟原虫裂体增殖一代需48 h，三日疟原虫需72 h。疟原虫经过几次红细胞内期裂体增殖后，部分裂殖子侵入红细胞后不再进行裂体增殖，而是发育为雌、雄配子体。
2.在蚊体内的发育 当雌性按蚊刺吸疟疾患者或带虫者的血液时，疟原虫随血液被吸入蚊胃，红细胞内期的各无性发育阶段的疟原虫均被消化，只有雌、雄配子体能存活，继续发育为雌、雄配子。两者受精形成圆球形的合子，合子生长成为能活动的动合子，动合子穿过胃壁，停留在蚊胃弹性纤维膜下形成球形的卵囊，卵囊逐渐长大并向蚊胃壁外突出，虫体在卵囊内迅速进行孢子增殖，产生成千上万的子孢子。卵囊破裂后，子孢子散出，随血液循环到达蚊的唾液腺，当受染蚊再次叮咬人时，子孢子便可随唾液进入人体，又开始在人体内的发育。
图22-7 疟原虫生活史
（三）致病作用
疟原虫的致病阶段是红细胞内期的裂体增殖期。致病的强弱与侵入人体的虫种、数量和人体的免疫状态有关。红细胞外期的疟原虫对肝细胞虽有损害，但由于无持续的红细胞外期，故损害作用有限，可被代偿，常无明显临床表现。疟原虫从侵入人体到出现临床症状需经一段时间的潜伏期，一般间日疟短者为11～25天，长者为6～12个月甚至更长，恶性疟为7～27天，三日疟为18～35天，卵形疟为11～16天。
1.疟疾发作 疟疾的典型发作症状为周期性寒战、高热和出汗退热三个连续阶段。发作主要是由于疟原虫在红细胞内发育成熟后，胀破红细胞，其释放出的大量裂殖子与疟原虫的代谢产物、残余变性的血红蛋白及红细胞碎片进入血流，其中一部分被吞噬细胞吞噬，刺激吞噬细胞产生内源性热原质，与疟原虫代谢产物共同作用于下丘脑的体温调节中枢，引起发热等症状。疟疾的发作周期与疟原虫红细胞内期增殖周期相一致。典型的间日疟及卵形疟隔日发作一次，三日疟三天发作一次，恶性疟36～48 h发作一次。如同种疟原虫先后感染同一个体，或不同种疟原虫混合感染，可使疟疾发作的周期性不明显。
2.再燃与复发 急性疟疾患者发作停止后，如体内仍残留少量的红细胞内期疟原虫，在一定条件下又大量繁殖，经过数周或数月，在无再次感染的情况下，又出现发作，称为再燃。再燃与疟原虫发生抗原性变异及宿主免疫力下降有关。疟疾初发后，红细胞内期的疟原虫已被消灭，在无再次感染的情况上，经过一段时间的潜伏期，又出现疟疾发作，称为复发。复发是由肝细胞中迟发型子孢子结束休眠期后，重新侵入红细胞进行裂体增殖，裂殖子再次侵入血流，引起临床发作。恶性疟原虫和三日疟原虫无迟发型子孢子，故恶性疟和三日疟无复发而只有再燃，间日疟和卵形疟既有复发又有再燃。
3.贫血与脾肿大 疟疾发作数次后，由于疟原虫对红细胞的直接破坏、免疫病理损伤、脾功能亢进及骨髓造血功能受到抑制，导致患者贫血。发作次数越多，病程越长，贫血越严重。同时由于脾充血和单核-巨噬细胞增生，导致脾脏肿大，加上疟原虫及其代谢产物的刺激，使脾纤维细胞增多，脾增大变硬，且不易恢复。
4.凶险型疟疾 凶险型疟疾绝大多数由恶性疟原虫所致。常发生于恶性疟高度流行区的儿童及进入疟区无免疫力的人群，由于误诊、延迟治疗或治疗不当所致。常见的凶险型疟疾有脑型、超高热型、厥冷型和胃肠型等，其中以脑型疟疾多见，表现为剧烈头痛、谵妄、高热、昏迷等，死亡率较高。
（四）实验室诊断
外周血查见疟原虫为确诊的依据。一般采末梢血做薄血膜和厚血膜涂片，用瑞氏和姬氏染色后镜检疟原虫。间日疟和三日疟采血时间宜在发作后数小时至十几小时，恶性疟宜在发作开始时采血检查。
检测疟原虫抗原是诊断疟疾现症患者或带虫者的重要方法之一。而检测疟原虫抗体一般无早期诊断价值，但对多次寒热发作又未查明原因者，将有助于诊断。常用方法有酶联免疫吸附试验、间接免疫荧光试验等。
（五）防治原则
积极治疗患者，控制传染源，常用抗疟疾药物有氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶、青蒿素、蒿甲醚等。灭蚊防蚊，切断传播途径，是消灭疟疾的重要措施。加强宣传教育，对易感人群进行有计划的预防服药，预防药物有氯喹、乙胺嘧啶或磺胺多辛。