第二节 唇癌
唇癌是指发生于上下口唇的恶性肿瘤为口腔常见恶性肿瘤之一，发生于上下唇红黏膜组织和口角联合黏膜（包括口角向后1.0 cm范围）的癌性病变，绝大多数为鳞状细胞癌且分化良好。其在口腔癌中占第3位，占全身恶性肿瘤的0.1%～0.5%，占口腔恶性肿瘤的7.1%～15.0%，欧美国家唇癌患者较多，占口腔癌的20%～30%。
唇红部指唇红皮肤缘至上下唇接触线之间的范围，这个部位的癌症发生与种族有关，皮肤颜色深者，发生率低，而皮肤白嫩则发生率高，有人认为皮肤色素是一种保护层，它可以防止紫外线及化学物质制癌剂进入体内，从而防止癌的发生。此外，日光照射也起重要作用，农村户外作业者患癌率高。
【病因】
中医学认为唇癌的病因与脾胃功能失调，年老体弱，正气虚衰及外邪刺激唇部等因素有关。①饮食偏嗜辛辣煎炙，醇酒厚味之物，致脾胃热积壅盛。中医学理论认为口唇为脾胃所属，阳明胃经环唇挟口唇为脾胃所属，脾胃失健则病唇。②情志不遂，思虑过度，肝郁气滞，日久化燥化火，灼伤津血，伤及脾阴，煎炼为痰，痰随火升，循经至唇，热毒痰火结聚而成茧唇。③正气虚弱，人过半百阴气自衰，若调摄不当，房劳过度等损耗肾阴，水亏于下，无以上济于火，致虚火上炎，火毒蕴结于唇而成肿块。④外邪侵袭，如长期吸烟，烟蒂灼伤口唇，或习惯将金属等异物衔于口唇，或野外作业，暴晒于烈日之下，日久反复刺激，可致毒火搏结滞留于唇部，引起恶变而成癌肿。
唇癌也可发生于疣等病变。疣可因长期不愈而导致癌变。唇癌好发于老年男性，下唇癌明显多于上唇癌，多见于一唇中外1/3唇红缘处。唇癌生长缓慢，早期表现为局部疱疹、结痂或肿块，也可表现为局部黏膜增厚，表面可伴有出血。以后可出现菜花状突出的肿块或呈火山口状的溃疡。唇癌晚期可转移到颌下淋巴结，并侵犯颌骨等周围组织。唇癌恶性度较低，可采用手术切除、放射治疗（俗称烤电）、激光或冷冻等方法治疗。
【临床表现】
唇癌早期常为疱疹状，白斑皲裂，或局部黏膜增厚，后逐渐形成肿块，表面溃烂形成溃疡，溃疡表面可结痂，痂皮揭除易出血并反复结痂。溃疡进一步发展，呈菜花状增生，边缘高出正常黏膜，茎底有不同程度的浸润性硬结。唇癌一般无自觉症状，发展缓慢，肿瘤可向深层肌肉浸润，并可侵犯口腔前庭及下颌骨，出现下唇固定、恶臭、组织坏死脱落。下唇癌转移晚而少见，转移灶多局限于颏下及颌下淋巴结。上唇癌发病率低，但转移较下唇癌早而多见。转移不仅向患侧耳前、颌下及颈深淋巴结，还向对侧颌下淋巴结转移。
1.多见于中老年人，男性多于女性。
2.好发于下唇，以下唇中外1／3间的唇红黏膜多发。
3.生长较慢，初期症状不明显，仅表现为局限性豆粒大小硬结，易被疏忽或误诊。日久逐渐增大，状如蚕茧，或似乳头，坚硬疼痛或干裂出血，或局部溃烂，表面凹凸不平，边缘不齐，呈菜花状，或如杨梅，如菌状，并时时有恶臭血水流出溃疡面，表面覆有结痂，脱落后又复生，久久难以愈合。疼痛：唇癌早期疼痛呈间隙性，痛势较轻，随着癌细胞向邻近组织器官的深入浸润，疼痛不断加剧并呈持续性剧痛。功能障碍：唇癌常因肿瘤肿胀、疼痛而影响张口，使进食和言语受阻。当肿瘤破坏到骨组织时，可造成牙齿松动，当侵犯下颔关节及嚼肌、翼内肌、颞肌等肌群时，因张口困难，妨碍患者的正常饮食。
4.病变可表现为增殖、菜花状等外生型或溃疡型，亦可溃疡、增殖同时存在，表面常有血痂及炎性渗出，继发感染可有脓性分泌物。晚期可侵及全唇并向颊部及颌骨侵犯，影响口唇闭合，致涎液外溢。
5.与吸烟及局部机械或化学刺激有关，可继发或伴有白斑等癌前病变。
6.淋巴结转移率较低，约为20%左右（Ⅰ期病例几乎无转移，Ⅱ、Ⅲ期病例可达70%，Ⅳ期病例可达90%），由于吞咽、咀嚼、语言等活动，促使癌细胞主要向颏下、下颌下及颈深上淋巴结转移，且常为双侧性。远处转移很少见。但当肿瘤细胞侵入血道，可沿血道发生远处转移，以肺、肝、骨转移为多见。
7.病理活检可明确诊断。
【鉴别诊断】
需与慢性唇炎、盘状红斑狼疮等疾病相鉴别。
1.慢性唇炎 。唇黏膜皲裂、糜烂、渗出及出血，多对症治疗有效，但易复发。
2.盘状红斑狼疮。女性多见，病变呈局限性增厚的红斑，中央微凹，溃疡经久不愈，边缘隆起，表面可伴有鳞屑、血痂或皲裂。血清免疫学检查及病理活检可明确诊断。
【治疗】
原发灶的处理：①早期病变且范围局限者，激光、放疗、冷冻及手术均可取得良好临床效果。②中、晚期病例采用手术扩大切除（包括受累的颌骨），同期修复（局部组织瓣或游离组织瓣）。
淋巴结的处理：①早期病例，不考虑作选择性颈淋巴清扫术；对可疑有淋巴结转移（CN+）的病例，术中行第一站淋巴结活检，根据冰冻病理报道结果而决定处理方式。②中、晚期病变范围较大的病例，可考虑作选择性颈淋巴清扫术或术后预防性放射治疗。③对明确有淋巴结转移（CN+）的病例，行根治性颈淋巴清扫术。缺损修复方面，缺损范围小的癌肿可直接拉拢缝合或行局部瓣修复；缺损范围大的癌肿行游离皮瓣移植修复。对原发灶病变范围广泛，侵及周围组织及淋巴结转移癌有包膜外侵犯的病例，行术后放射治疗。
1.手术治疗
T1、N1无重要脏器功能障碍，全身情况能耐受手术者，为手术适应症。凡局部病变超越中线，口底固定，转移淋巴固定（N3）或远处转移（M1）者一般不作为手术适应证。
（1）原发癌手术治疗原则
肿瘤切除的广度必须在肿瘤边界以外至少1 cm以上的正常组织中进行，要求至少以同样的广度切除肿瘤深层（肌层）；手术时应做到轻巧而敏捷的锐行切除，切忌在术中犹豫不决，反复擦拭瘤组织，或过度挤压瘤组织，这样有可能增加癌组织创面种植的机会，从而造成术后复发。为了克服此缺点，对一些较晚期病例宜应用术前60Co放疗40Gy/4～5周，或动脉化疗（用氟脲嘧啶每日100 mg，总量8～10 g，停药3～4周反应消失后进行手术），使肿瘤缩小后再考虑手术；较小的（2 cm以内）原发癌，经术前放疗或化疗后肿瘤已明显缩小或临床症状消失亦可考虑作局部广泛切除合并颈淋巴结清除术的非连续性切除术；对于晚期癌，需作包括原发灶与颈淋巴结及有关组织整块切除的联根治术。
（2）继发癌手术治疗原则
临床检查已发现有颈淋巴结转移时，应常规行颈廓清术；对临床上未出现颈淋巴结转移者是否作选择（预防性）颈廓清术，目前尚有意见分歧。一般认为行颈廓清术的指征是：颈部有明显的淋巴结转移或可疑转移而无远处转移者；对于转移率高的舌癌直径大于2 cm，应采用预防颈廓清术。有人认为原发灶小于2 cm者也有淋巴结转移的可能，所以目前对舌癌的治疗，学者们积极主张做预防性颈廓清术。
（3）手术方法
临床上应根据病变范围选择手术方式：T1病例可作距病灶外1 cm以上的楔形切除直接缝合；T2病例，根据局部情况可行患侧舌大部或半舌切除直至全舌切除；对于原发灶T1，颈部转移为N1或可疑舌癌波及同侧口底及下颌骨者，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴结联合清除术，如对侧淋巴结有转移灶应做双侧颈廓清术。
2.放射治疗(https://www.daowen.com)
放射治疗分为外照射和组织间照射，一般先采用外照射使瘤体缩小并控制感染后，再行组织间照射。放疗前应做好口腔卫生，预防牙感染及颌骨放射性骨髓炎的发生。
（1） 外照射
单纯外部照射治疗疗效较差，一般仅做姑息性治疗。一般用超高压装置，总剂量30～40 Gy/3～4周。治疗舌前2/3癌可分为3个阶段，第一阶段从病变边缘向外扩大1 cm左右进行照射；第二阶段从口底向癌瘤中心照射；第三阶段将舌拉出，作接触照射。对放射治疗已有颈淋巴结清除术。术前放疗最好用60Co机，其对浅层软组织损害较小，不影响手术愈合；因故不能手术者，可继续放疗，同时应注意避开脊髓，以免脊髓损伤。
（2） 组织间照射
适用于舌背、舌侧缘或舌腹直径2 cm以内的病变。瘤体愈小，效果愈佳。一般使用镭针、60钴针、137铯针。每针含量为1.2～2.0 mg，将针作栅状均匀排列，根据肿瘤厚度作一个或两个平面插入，各针之间及两个平面之间一般间隔1 cm。放射剂量为80～90 Gу，6～8 d内完成。此法的优点是疗程短，肿瘤局部有足够的放射剂量，全身反应较轻，局部瘢痕少，可保存舌的功能。
3.化学治疗
可作为手术前后辅助性治疗。术前化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除，而术后化疗主要用于怀疑切除不彻底或有远处移的患者。
（1） 单药化疗
目前治疗头颈部恶性肿瘤最有效和最新的药物，为广谱抗癌药，与其他药联合使用，可较大幅度提高疗效。
MTX是最早及最普遍使用的药物之一，可以口服、肌内注射、静脉注射，亦可采用大剂最与亚叶酸钙解救，一般认为采用40～50 mg/m2，每周1次，或15～20 mg/m2每周2次，静脉给药较其他方法疗效好，可使1/2～1/3病人部分缓解。
BLM是一种临床上应用广泛的抗肿瘤药物，可使晚期的肿瘤缩小，合适的剂量0.25～0.50 U/kg，肌内注射或静脉注射，每周1次或2次。国内产品为平阳霉素，主要成分BLMA5，一般使用剂最8～12 mg，肌内注射或静脉注射，每周2～3次。BLM衍生物培普利欧霉素，肺毒性较少，对口腔癌的疗效较好。
吡喃阿霉素（THP-ADM）是化学结构与ADM相近的新蒽环类抗肿瘤抗生素，其非血液学毒性较ADM轻，单一用药缓解率在20%～70%，主要毒性为骨髓抑制。剂量一般为35～45 mg/m2，静脉注入，每3～4周1次。
（2） 联合化疗
联合化疗方案主要是含DDP和不含DDP的两大类。含DDP的联合化疗方案疗效优于单一用药，亦优于许多不含DDP的联合化疗方案。以DDP为基础的联合化疗方案在晚期癌的治疗中目前认为是最为有效的。
① MVP方案
DDP 30 mg/m2，静脉滴注，第1～3天；VLB 5 mg/m2，静脉注入，第1、8天；MTX 20 mg/m2，静脉注入，第1、8天。每3周重复。
② PMDY方案
DDP 80 mg/m2，静脉滴注，第1天，水化利尿；PYM 5 mg/m2，肌内注射，每周2次；MTX 20 mg/m2，静脉注入，第1、8天。每3周重复。
③ DDP+氟尿嘧啶
DDP 30 mg/m2，静脉滴注，静脉注入，第4天；PYM 5 mg/m2，肌内注射，第3、10、17、24天；MTX 40 mg/m2，静脉注射，第1、15天；氟尿嘧啶 600 mg/m2，静脉滴注，第1、15天。第4周1次，共3次。
4.综合治疗
术前放疗+手术根治+术后放、化疗：术前放疗适用于体积较大的舌癌或舌根部未分化癌，术前放疗的目的是为了缩小肿瘤以提高手术切除率，降低术后复发率；术后放疗和化疗的目的是消灭肉眼不可见的残余癌灶，术后化疗一般在术后4～6周过进行。
术前化疗+根治性手术+术后化疗可放疗：术前化疗作用在于降低肿瘤转移机会，杀灭微小病灶，并使原发灶缩小，便于切除。
其他综合治疗的方案还有微波加温治疗+化疗，化疗+冷冻+化疗，微波加温治疗+放疗，高压氧舱治疗+放疗，及光敏疗法（注射增敏剂血卟啉后+放疗）等。
上述方法对于年老体弱或晚期舌癌均有临床近期疗效。如能与中医药配合治疗，以符合肿瘤病机的温阳益气之治疗原则，则疗效更加明显。
5.中医药治疗
唇癌常由脾胃积热壅盛或肝郁化火，灼津炼痰，毒热痰火结聚所致，初期多呈实热之象，中医治疗以清热泻火、散结解毒为主；后期热盛灼津，耗损肾阴，水亏于下，无以上济于火，而致虚火上炎，多呈阴虚火旺，毒火未尽而正气衰弱之征，治疗以滋阴降火，解毒祛腐、软坚散结为主。采用延寿化瘤丹，结合内、外合治的方法，并配合现代医药疗法，可提高疗效，延缓复发。
6.药膳疗法
唇癌患者一般均采用放疗，手术或低温治疗，有些辅以化疗。若能结合药膳疗法不仅能补充营养，增强肿瘤病人的免疫抵抗力，还能减轻和消除放疗、化疗的不良反应，有利于手术后恢复。