一、黏液表皮样癌
【概述】
黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）是由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成的恶性涎腺上皮性肿瘤，可伴有柱状细胞、透明细胞和大嗜酸粒细胞形态特征。也称为混合性表皮样和黏液分泌性癌（mixed epidermoid and mucus secreting carcinoma），黏液表皮样瘤（mucoepidermoid tumor），是最常见的唾液腺恶性肿瘤。女性多与男性，多发生于腮腺和腭部，下颌下腺次之，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺。病理上，根据黏液表皮样癌黏液细胞的比例、细胞的分化、有丝分裂像的多少，以及肿瘤的生长方式，分为高分化（低度恶性）和低分化（高度恶性）两类，前者较多见。分化程度不同，肿瘤的生物学行为及预后大不相同。高分化者常呈无痛苦性肿块，生长缓慢。肿瘤大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面可呈结节状。
腮腺肿瘤侵犯面神经时，可出现面瘫。手术后可以复发，但颈部淋巴结转移率低，血到转移更为少见。与高分化者相反，低分化黏液表皮样癌生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连。腮腺肿瘤常累及面神经，颈淋巴结转移率高，且可出现血到转移。术后易于复发。因此，高分化黏液表皮样癌术低度恶性肿瘤，而低分化黏液表皮样癌属高度恶性肿瘤。前者较常见，后者少见。
【生物学来源】
一般认为来源于排泄管储备细胞。发生于口腔内者，除来自小涎腺外，也可能来自口腔黏膜上皮。发生于颌骨内者还司能来自囊肿上皮。
【病理生理】
肉眼观察：高分化者与多形性腺瘤相似，但常无包膜，剖面为灰白色或浅分红色，有散在的小囊腔，囊腔内有淡黄色黏液。高度恶性者与癌相似，肿瘤无包膜，与周围组织之间界限不清楚，向周围组织浸润。剖面灰白色，实性，囊腔很少，常见出血和坏死。
显微镜观察：肿瘤实质由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞构成。黏液细胞较大，为柱状或杯状，胞浆呈泡沫状或网状，胞核较小，位于基部。表皮样细胞为多边形，细胞核居中，细胞之间可见细胞间桥，但角化罕见。中间细胞较小，呈立方状，胞浆少，胞核圆形，大小一致，类似于上皮的基底细胞。有时可见透明细胞、柱状细胞和大嗜酸粒细胞，透明细胞较大，多边形，界限清楚，胞浆透明，PAS染色阳性，说明含有糖原。大嗜酸粒细胞呈不规则的圆形，胞核圆或卵圆形，胞浆内含嗜伊红颗粒。
组织化学染色，黏液细胞及囊腔内容物PAS、黏液卡红和阿辛蓝染色阳性，可与相关肿瘤鉴别。免疫组织化学染色，肿瘤细胞除表达细胞角蛋白外，黏液细胞对CEA呈阳性反应。
【组织分型】
根据两种主要细胞成分的比例及细胞分化程度，黏液表皮样癌分为三种类型：
1.高分化（低度恶性）型
黏液细胞和表皮样细胞为主，占肿瘤细胞的50%以上，中间细胞较少，缺乏异型性和核分裂象。肿瘤细胞排列成巢状或片状，常形成囊腔和腺腔，内衬黏液细胞，可形成乳头突入囊腔，周围为表皮样细胞和中间细胞，腔内有粉染的黏液，如果囊壁破裂、黏液溢出，形成黏液湖。肿瘤间质较多，常见结缔组织玻璃样变和（或）黏液外溢引起的炎症反应，有时形成生发中心。5年生存率超过90%。
2.低分化（高度恶性）型
构成细胞主要是中间细胞和表皮样细胞，黏液细胞较少，低于l0%，散在于表皮样细胞之间。肿瘤细胞异型性及核分裂象明显，排列成片或实性上皮团，缺乏囊腔和腺腔结构，向周围组织呈浸润性增殖，有时易误诊为鳞状细胞癌，用黏液染色证明含少数的黏液细胞即可诊断。肿瘤间质中黏液湖较少，缺乏淋巴细胞。
3. 中分化（中度恶性）型(https://www.daowen.com)
介于上述两型之间，黏液细胞大于10%，中间细胞和表皮样细胞也很明显，常排列成实性团块，囊腔形成少，偶见细胞异型性及核分裂象。
【临床表现】
1.为儿童和成人常见的涎腺恶性肿瘤，任何年龄均可发生，但中年或中年以上为发病高峰。女性比男性多见，约占2／3。
2.此瘤占大涎腺肿瘤的5%～10%，其中 90%发生于腮腺，下颌下腺及舌下腺少见；小涎腺最常见于腭部，其次为磨牙后腺、舌腺、唇腺和颊腺；极少数发生于颌骨内。
3.临床表现与肿瘤细胞的分化程度有关，高分化黏液表皮样癌相似于多形性腺瘤，为生长缓慢的无痛性肿块，可长达10年以上，肿物直径多在2～4 cm，形态不规则、活动度较差、质地中等硬、部分区域有囊性感、很少出现面瘫。发生于口腔内小涎腺位置较表浅者可呈淡蓝色，类似于黏液囊肿；低分化黏液表皮样癌为恶性肿瘤表现，生长迅速，病期短，瘤体较大，肿瘤的直径常超过4 cm，同周围组织境界不明显，不活动，常出现疼痛及面瘫，可局部淋巴结转移和远处转移至肺、肝、骨和脑，预后不好。
与多形性腺瘤相鉴别：多形性腺瘤表现与高分化黏液表皮样癌相似，但后者易发生囊性变。位置表浅者，常可扪及软硬不等的质地；位置较深者，则不易鉴别，术中需作冰冻切片。
【治疗】
1.高分化与中分化黏液表皮样癌
（1）腮腺行肿瘤及腮腺切除。面神经未受累应予以保留；轻度粘连可考虑保留，用液氮冷冻处理面神经，也可术后配合放疗；面神经被肿瘤包裹者应予切除，并做神经吻合或移植，尽可能恢复面神经功能。
（2）下颌下腺行肿瘤及肿瘤周围组织及下颌下腺摘除术。
（3）舌下腺和小唾液腺行肿瘤、舌下腺或表面黏膜及周围组织的整块切除。
（4）高分化型颈淋巴结转移率很低，一般不必作选择性颈淋巴清扫术。
2.低分化黏液表皮样癌
以手术为主，尽可能行扩大切除，并行选择性颈淋巴清扫术，术后配合放疗。
【预后】
高分化黏液表皮样癌属低度恶性肿瘤，手术切除后预后较好；低分化黏液表皮样癌为高度恶性，手术切除后常复发和发生转移，预后较差。