五、治疗
（一）治疗原则
目前肛管癌的治疗方式是以放射治疗和化学治疗为主的综合治疗；手术治疗适用于疾病的组织病理活检确诊或者在综合治疗效果不佳的情况下的补救措施；单纯放疗在有明显的化疗禁忌证的情况下采用；一般不将化疗单独作为肛管癌的治疗方法。以上是鳞癌和一穴肛原癌的治疗原则，恶性黑色素瘤的治疗将在后文单独论述。
（二）手术治疗
在20世纪70年代以前，肛管癌最主要的治疗方法是广泛的腹会阴联合切除术（APR），在进行手术时要求进行肛门周围皮肤的更加广泛地切除，在女性因为直肠阴道隔往往受到侵犯，因此进行阴道后壁的切除，对于高危患者需要进行广泛的淋巴结切除，甚至腹主动脉旁淋巴结切除，这种手术后的并发症和死亡率明显增加，年龄小于70岁的患者死亡率为1.7%，而超过70岁的患者为8.5%；在进行根治性手术切除以后，肛管癌的5年生存率为55%～71%，生存时间与肿瘤的大小呈负相关。美国Memorial Sloan‐Ketering癌症中心对直径小于5cm的肿瘤肛管癌行手术治疗后，其5年生存率为60%，超过5cm的肿瘤5年生存率为40%。肛管癌单纯进行APR手术以后，局部复发率达40%，平均的复发时间为12～15个月，局部复发的规律是大多数的局部复发在盆腔内，少数是因为腹股沟和盆腔淋巴结转移，远处转移相对少见，在出现盆腔局部复发以后平均生存10个月，脏器转移平均生存时间是6个月左右。
应当指出，在肛管癌的治疗过程中，自从Nigro报告对于肛管鳞癌进行术前放疗同时行化疗的综合治疗方法后，肛管癌的治疗在观念上发生了根本性的变化，肛管癌的治疗从以手术为主转变为放化结合的综合治疗。其优势在于可以保留肛门，提高患者的生活质量，而疗效与手术治疗是相似的。
手术治疗目前适用于以下情况：作为综合治疗效果不佳或者治疗后局部复发病例的补救措施，此时应该进行根治性手术；早期病变的局部切除，这种情况限于分化程度高、肿瘤直径小于2cm仅仅侵犯黏膜下层的肿瘤；作为存在放疗或者化疗禁忌证患者的治疗手段；作为疾病诊断或者随访的病理活检的必要手段。
（三）综合治疗
自从Nigro报告对于肛管鳞癌进行在手术前行30Gy的放疗同时进行5‐FU和MMC进行化疗，手术切除标本在病理学检查上呈阴性结果以后，肛管癌的治疗发生了根本性变化，从此放疗和化疗相结合的综合治疗成为肛管癌最主要的治疗方法，而手术用作补救性治疗措施。综合治疗可以获得满意的无病生存和总体生存率，被认为是肛管癌的标准治疗方案。目前在欧美，综合治疗作为肛管癌的治疗措施已经得到公认。
1.放射治疗与化疗结合的方案
目前在美国被广泛接受的综合治疗方案是患者接受持续的盆部放疗，总剂量达到45Gy（其中30Gy为全盆照射，15Gy为真骨盆）并且同时进行两个周期（第1周和第5周）的持续的5‐FU输注（1000mg／m2，第1～4天）给药；如果在治疗结束6周以后没有达到完全缓解，同时行9Gy的原发肿瘤的照射，在经过补充治疗后6周如果进行活检仍然存在残余病灶，则进行补救性手术。手术方式为腹会阴联合切除。
综合治疗的顺序可以是同时进行，也可以顺序进行。在同时进行组，放疗和化疗同时开始；在顺序治疗组，化疗于放疗前开始。有人曾经报告在顺序治疗组的效果不及同时进行组，因此对于肛管癌的综合治疗多数是同时进行。需要强调指出的是，尽管在同时进行组进行补救性手术的机会低，但是在这方面有随机性的前瞻性研究资料。对于某些存在高危因素患者（如T4期肿瘤）首先进行诱导化疗，然后同时进行放疗和化疗可能效果更好，这方面需要更加深入的研究。
（1）化疗药物的选择：为了进一步提高MMC与DDP的治疗效果，特别是对于T3、T4期的患者，尚需进行探索的方面包括提高放疗的剂量、化疗中应用CDDP。一方面CDDP是一个有效的放疗增敏剂；另一方面，在MMC治疗失败的病例应用CDDP仍然有一定的有效率。有关应用CDDP的研究资料显示：CDDP方案在完全缓解率方面平均为85%（80%～96%），平均局部控制率为87%（80%～94%），无造口生存为71%（56%～86%），5年生存率为89%（84%～94%）。因为这些研究的病例数较少，而且没有直接的与MMC方案的对比资料，同时考虑到可能存在的病例选择方面的差异，因此对于CDDP与MMC之间的比较不能进行结论性的判断，但是总体看来在病变的局部控制、保肛、5年生存方面较MMC方案可能有一定的优势。
（2）外照射的剂量强度：有关这方面的资料少，而且多数是回顾性的研究资料，病例数有限，从现有的资料看来，放疗强度的增加对于提高病变的局部控制效果并不明显（研究中多数是存在高危因素的患者）。但是严重毒性反应的发生率明显增加，结肠造口率明显增加。因此对于增加综合治疗中外照射的剂量应该持慎重态度。
（3）内照射的剂量强度：在理论上内照射是一种理想的治疗方法，因为其他器官的照射剂量很小。因为无法解决淋巴结的问题，因此除非在早期病变很少将这种方法单独或者在综合治疗中单独采用这种放疗方法，多数的情况是在综合治疗中结合外照射进行。
在多数的研究中患者进行综合治疗时外照射的剂量为30～55Gy，同时进行后装192Ir内照射，剂量为15～25Gy。综合各项研究资料在进行内照射的综合治疗中，完全缓解率为83%（73%～91%），局部控制率为81%（73%～89%），5年生存率为70%（60%～84%）。以上资料与在进行综合治疗中采用外照射的方法基本是相似的。这种治疗方法的严重并发症是肛管坏死，发生率12%～76%不等。因为严重并发症的发生率高，因此在肛管癌的综合治疗中不推荐进行内照射。
2.单纯放疗(https://www.daowen.com)
尽管综合治疗已经成为肛管癌治疗的标准方案，但是对于某些存在放疗禁忌证的患者可能在治疗时可能单纯采用的放疗。
（1）单纯外照射：单纯采用外照射的治疗中，平均的结果为局部控制率74%（61%～100%），5年生存率63%（50%～94%）。放疗的剂量为55～65Gy。总体说来这种方法与综合治疗相比较在疗效方面有一定的差距，但并非很大。一个非常重要的问题是单纯采用外照射治疗需要手术治疗的并发症发生率在10%左右（3%～17%）。因此除非存在明显的禁忌证，应该采用标准的综合治疗方案。
（2）单纯内照射或者结合外照射：单纯内照射仅仅用于不存在淋巴结转移的早期病变。因为单纯采用内照射无法解决腹股沟淋巴结的问题，因此有研究将外照射和内照射结合起来，这样可以获得良好的局部控制率，但是需要手术治疗的并发症的发生率仍然相当高，甚至导致死亡的病例。
总之，放疗的单纯应用不论采用外照射还是结合内照射，可以到达略低于综合治疗的效果，但是并发症的发生率明显增加，与综合治疗相比较，综合治疗中的并发症主要是急性并发症，如腹泻、骨髓抑制、发热。而放疗的并发症主要是肛管坏死，常常需要手术治疗。
3.疗效评估
原则上，对于治疗后的临床效果的客观评价是十分必要的。但是从放射治疗与化疗后的放射生物学和临床药代动力学，以及化疗后的生物学效应的综合评估是一个复杂的过程。专家们对是否在初始治疗完成后的6周进行病理活检存在争议。有资料显示，治疗后鳞癌的消退比较缓慢，有时在综合治疗结束后3～12个月仍然可以看到病变的消退。基于此，越来越多的研究者推荐更加保守的方法而不推荐治疗后的病理活检。
在某些医院，于治疗后的6周进行判断时，如果存在残余病灶，患者不必进行补充治疗，患者在以后的每6周进行复查，如果病变持续消退，则不必进行补充治疗。如果复查是病变进展或者没有反应则进行APR手术。在进行随访时腔内超声可能是比较好的方法。
在UKCCCR（United Kingdom Coordinating Commitee on Cancer Research）的研究中进行综合治疗组与单纯放疗对照组的比较，病例数为585例，综合治疗组所采用的方法是给予盆部的外照射，剂量45Gy，同时给予持续的5‐FU和单次的MMC静脉给药，其中51%是T3期，20%淋巴结阳性，23%为肛缘癌。对照组则进行单纯的放疗。在治疗结束6周评价疗效，肿瘤缩小超过50%的患者进行放射治疗的追加剂量，小于50%的患者进行补救性手术切除，尽管4年生存率在综合治疗组与对照组没有统计学上的显著性差异（65%和58%），但是3年的总体的生存率（64%和41%）和3年的局部病变控制率（61%和39%）比较具有显著性差异。在不良反应方面，达到4级的明显增加（48%和39%），晚期毒性的发生率是相似的（42%和38%）。
来自欧洲EORTC（European Organization for Research and Treatment of Cancer）的前瞻性研究中进行综合治疗与放疗的比较，110例患者中85%是T3期肿瘤，48%的患者淋巴结阳性，在治疗后6周对部分或者完全缓解的患者进行放疗剂量追加，没有达到部分缓解的患者进行补救性手术，进行综合治疗的患者完全缓解率（80%）和5年的局部控制率（72%）明显高于对照组（分别为54%和50%）。保肛率两组分别为72%和40%，两组的5年生存率差异没有显著性，分别为57%和52%。综合治疗组的患者溃疡的发生率高于对照组。尽管以上资料没有直接显示综合治疗对于总体生存率的提高，但是在病变的局部控制和保肛方面两组有显著性差异，综合治疗组有明显的优势。
另一个重要的随机的前瞻性研究是由RTOG和ECOG的合作研究，研究的目的在于研究MMC在肛管癌综合治疗中的作用。研究组与对照组治疗的差别在于是否使用MMC。总的病例数为291例，47%的患者为T3期肿瘤，17%淋巴结阳性，随机接受45Gy的放疗和持续的5‐FU静脉注射。在治疗结束6周以后，没有达到完全缓解的患者对于原发肿瘤追加9Gy的放疗同时进行持续的5‐FU和DDP静脉注射。如果在追加治疗后6周仍然没有完全缓解，则进行补救性手术。在接受MMC治疗组中完全缓解率高（92%），结肠造口率低（9%），相应的保肛生存明显增加（71%），在对照组以上数值分别为85%、22%和59%。4年的总体生存率在两组没有显著性差异（75%和70%）。在应用MMC治疗组中早期的4级毒性反应明显增加，高于对照组。两者分别为23%和7%。虽然没有总体生存率的优势，但是含有MMC的治疗组与对照组比较，在疾病的完全缓解和造口方面有明显的优势，因此MMC在肛管癌的综合治疗中被认为是必要。
4.腹股沟淋巴结的处理
腹股沟淋巴结的处理是肛管癌治疗的一个重要的方面。淋巴结的清扫不应该作为初始治疗的措施，但是对于单独的淋巴结复发，可以作为一项治疗措施。对于淋巴结可疑阳性的患者推荐的治疗方法是首先进行病理活检，然后进行综合治疗，转移淋巴结的区域给予45～50.4Gy的放疗剂量。髂外淋巴结应该包括在照射野以内，因此推荐四野放疗技术。淋巴结的清扫不应该作为初始治疗的措施，但是对于单独的淋巴结复发，可以作为一项治疗措施。
综合治疗后出现的异位性孤立淋巴结转移治疗包括淋巴结的清扫，然后进行化疗，此时是否进行放疗应该参照综合治疗时的剂量和照射野的情况进行综合考虑。
腹股沟淋巴结的状态是判断综合治疗的一个预后指标，相对于淋巴结阴性的患者，阳性患者的局部复发率、结肠造口率较阴性高，而5年生存率下降。
5.恶性黑色素瘤的治疗
肛管直肠恶性黑色素瘤的经典治疗方法是腹会阴联合切除手术，同时进行广泛的盆腔和腹股沟淋巴结清扫。因为血行转移非常普遍，因此有作者对这种治疗方法提出疑问，并且开始倡导广泛局部切除。就两种方法对比说来，APR手术对于病变的局部控制具有良好的作用，但是所有这方面的研究都是非随机的报告，现有的文献资料似乎证实广泛的局部切除与APR手术的远期疗效是相近的，但是需要指出的是进行广泛切除的病例，病变往往是相对较小的。广泛局部切除的范围要求至少超过肿瘤的组织学边缘3cm，因为APR手术可以有效地控制局部复发，因此APR仍然是治疗恶性黑色素瘤的重要方法。对于肛管恶性黑色素瘤的治疗尚需要对各种方法进行系统地评判。