六、术中液体管理

较为理想的状况是术前水与电解质、酸碱平衡及Hb已被纠正至正常范围。然而，在很多情况下，酸碱状态的失衡及心血管的不稳定都成为急诊手术的重要因素，需要在手术过程中同步纠正。术中输液应考虑以下几方面：①术前禁食、禁水所致的失液量，失液量＝禁食时间（h）×每小时需要量（4mL/kg）；②正常代谢需要量［4mL/（kg·h）］；③麻醉所致失液量，与麻醉方法有关。紧闭装置液体丧失少，无重复吸入冷而干燥的气体时，呼吸道液体丢失多；④手术所致出血量；⑤手术中体液转移及丧失量。浅表手术失液少，仅0～2mL/kg，小手术2mL/（kg·h），中手术4mL/（kg·h），大手术6mL/（kg·h），腹内大手术可达15mL/（kg·h）。

新生儿的体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比均大于成人，年龄越小含水量越多。早产儿体液占体重的80%，其中2/3为细胞外液，新生儿体液总量占75%。早产儿和新生儿细胞外液相对较多，易发生液体丧失和低血容量，结果导致低血压和外周循环不良，早产儿的估计术中维持液体为100mL/（kg·24h）。出生2个月以内的严重低血压可使肺血流灌注减少，低氧血症和酸中毒而致动脉导管开放，胎儿循环可能恢复。新生儿麻醉手术期间损失的大多是细胞外液，故术中可选用等渗液（如林格液、复方电解质溶液和0.9%氯化钠）输注，以补充血容量，但等渗液不提供热量，输液中应适当补充葡萄糖，可选用5%葡萄糖乳酸钠复方氯化钠溶液。术前使用含糖液体维持正常血糖的早产儿，术中也应该继续供给，如果术中不能继续进行肠外营养，维持液中更需加入葡萄糖。

新生儿总血容量与成人相比差别甚大，同样数量的出血对新生儿的影响比成人大。新生儿出血26mL，相当于血容量的10%，因此除非极小的体表手术，否则术中均应适量输血。可根据Kollos提出的最大允许失血量（MABL）概念来指导输血，MABL＝EBV×（Hct－30）/Hct。术前测定患儿血细胞比容（Hct）和估计血容量（EBV）。足月新生儿EBV为80～90mL/kg，早产儿90～100mL/kg。根据MABL决定输液的品种，如失血量＜1/3MABL，可选用平衡液倍量补充；失血量＞MABL必须输血制品；介于两者之间用胶体液，适当加用血液及平衡液。输注平衡液与失血量之比是3∶1，输胶体液与失血量之比为1∶1。有作者推荐输血参考剂量为：浓缩红细胞的输注量（mL）＝目标Hb增量（g/L）×体重（kg）×0.3；血小板及新鲜冰冻血浆的输注量为10～20mL/kg；冷沉淀物的输注量为5～10mL/kg。(https://www.daowen.com)

然而，对新生婴儿血液丢失的估计是很困难的，可以通过毛细血管充盈时间、Hb、血细胞比容（Hct）、术中估计及可能出血量及呼吸循环状态来进行指导补液。低血压、心音遥远、心动过速、中心与外周温度差增加及外周毛细血管充盈时间延迟都提示液体不足。观察尿量是评估液体量是否充足的有利工具。正常情况下0.5～2mL（kg·h）的尿量是可以接受的。如果术中有动脉监测，重搏切迹及动脉波形下区域的位置可以给补液提供重要的信息。重度早产及有发绀型先天性心脏病的婴儿需要维持Hct 35%～40%，以维持氧合。

为保证术中输血补液，新生儿入室后均应建立通畅的静脉输液径路。建议选用G22～G24套管针穿刺置管，常用途径为手背静脉、肘静脉或内踝部大隐静脉，必要时可选用股静脉、颈内静脉或颈外静脉等。新生儿补液时应选用小滴管输液器，以控制补液速度，精确计算输液量。在静脉给药的时候要十分小心，不要混进气泡，如果混进气泡，很可能通过右向左分流进入循环，即使只有0.2～0.4mL/kg也可能是致命的。同时应监测血压、脉搏、外周静脉充盈度、囟门饱满度以及尿量等，必要时监测中心静脉压、肺动脉楔压等。新生儿输液中特别应注意单位时间内输液过多而致喉水肿、肺水肿等并发症。大量输血时还应重视血液加温等问题。