三、纵隔肿瘤

小儿纵隔肿瘤的常见类型为淋巴瘤、畸胎瘤以及胸腺与甲状腺来源的肿瘤，可以发生在纵隔的任何部位，但对于麻醉科医师而言，前纵隔肿瘤的风险最大。围术期的主要风险为前纵隔肿瘤对心脏、大血管以及气道的压迫引起的呼吸、循环窘迫。当大气道受压通气不畅时，吸气相施加的额外正压以及吸气相的潴留气体都将加重对循环系统的压迫。麻醉诱导期间，麻醉镇静药物及肌肉松弛药的使用，可使原已十分狭窄的气道完全塌陷而造成无法通气的严重后果。

前纵隔肿瘤的胸外科手术患儿，使用任何全麻药或镇静药前均需要进行仔细的评估，以防止前纵隔肿瘤压迫气道造成呼吸困难或影响心血管系统的功能。术前应仔细询问及观察患儿的气道阻塞体征，无法耐受平卧位常提示已有严重的气道堵塞。如CT检查发现气管横截面积减少＞50%，常提示存在全麻诱导期间发生气道阻塞的可能。超声心动图检查有利于发现肿瘤与大血管之间的关系以及可能导致的压迫，对于术前麻醉计划的制订将提供很大帮助。对于前纵隔肿瘤造成严重气道压迫的患者（如气急不能平卧需侧卧或坐位才可耐受者），全身麻醉并非首选。如有可能，可选择在半坐位下以局麻药完成颈部、腋下、腹股沟等部位的活检术，如必须在全麻下完成胸部肿瘤的活检，通常需要在诱导中保持患者的自主呼吸，肌松药物在肿瘤压迫缓解之前不予使用。对此类患儿，术前治疗措施包括放疗、化疗或激素冲击治疗等常能够减轻肿瘤对气道的压迫程度，提高安全性。术前放、化疗可能对病理标本的判断造成困难或干扰，一般除非肿瘤压迫已直接威胁气道，否则不作为首选。在全麻诱导期间，维持右侧卧位或半坐位常能改善患儿自主呼吸的通气效果，手控呼吸囊辅助通气对于自主通气不良患儿的效果常优于机械通气。麻醉诱导时还应备有带有支撑弹簧的气管导管、硬质支气管镜等物品，必要时可行支气管插管以形成至少对一侧肺叶的有效通气。对于气道阻塞极为严重，估计可能无法耐受气管插管诱导的患儿，体外循环或体外膜肺氧合（ECMO）设施应随时备用，以便在危急情况下提供呼吸循环保障。(https://www.daowen.com)

其他纵隔部位的肿瘤对呼吸循环的影响常较小，但巨大的胸腔内肿瘤，可以导致气道的受压移位，限制性通气障碍，以及影响静脉血液的回流。此类患儿的麻醉处理与前纵隔肿瘤的处理原则基本相同，另外还应注意维持足够的循环血容量以保证足够的静脉血回流及补充巨大创面造成的第三间隙液体丧失。