九、液体管理

神经外科患儿的体液管理是一个临床难题，因为血液丢失的量很难测量。补液量不足会导致心血管的不稳定，补充低渗溶液会引起水中毒，增加脑水肿。为了减轻脑水肿而使用的利尿剂又会引起血容量的改变和电解质紊乱。

神经外科患儿的传统液体管理是限制液体的进入，试图预防脑水肿及并发的颅内压升高。由于醛固酮和抗利尿激素分泌增多，和所有的术后患儿一样，神经外科患儿也有术后短暂的水和钠的潴留。由于渗透性利尿和限制液体输入而引起的血容量减少的神经外科患儿已经被观察到有PaO2的下降，临床实践已经显示在这些患儿中给予扩容治疗后PaO2显著的增加。

对脑损伤的患儿是使用等渗胶体液还是等渗晶体液还不是很明确。建议使用胶体液的人强调，对于存在巨大颅内病变的患儿，大脑的大部分区域仍然存在完整的血—脑脊液屏障，而且需要使用大剂量的晶体液才能恢复血容量。建议使用晶体液的人强调，使用胶体液时，当胶体液通过中断的血—脑脊液屏障时，通过额外增加受损区域的液体量而增加脑水肿。

高渗盐溶液在脑外伤患儿的复苏中有时可以使用，但它们在神经外科手术中的使用仍然是试验性的。低渗溶液不能用于神经外科中，因为可增加脑水肿。

适合的等渗溶液有林格乳酸盐溶液和氯化钠注射液。氯化钠注射液可能是小儿颅骨切除术中最常用的晶体液，与血浆渗透克分子浓度（285～290mmol/L）相比它只具有轻微的高渗性（308mmol/L），因此有助于预防脑水肿。但是麻醉医师必须小心地使用氯化钠注射液，因为在儿童中使用大剂量的氯化钠注射液会引起高血氯、高血钠和代谢性酸中毒。另一方面，乳酸钠林格液具有轻微的低渗性（273mmol/L），大剂量静脉输注会增进脑水肿的形成。(https://www.daowen.com)

甘露醇能降低1%～2%的脑水含量。它是通过增加血浆渗透克分子浓度从而在血浆和完整血—脑脊液屏障间制造渗透梯度实现其降低脑水含量的，取决于渗透梯度的大小和血—脑脊液屏障的完整性。与其有益作用比，甘露醇会产生极大的损害。对已受损的血—脑脊液屏障甘露醇顺着浓度梯度到达大脑，这就可以解释偶尔在应用甘露醇后发生的颅内压增高的现象。

甘露醇引起的血流动力学改变可分为三个阶段，在快速给予甘露醇后，因为其血管舒张作用可能会出现暂时（1～2分钟）的低血压。在输注甘露醇后不久，可出现血容量、心脏指数和肺毛细血管楔压升高，一直升高直至达到最高峰。因为增加了脑血流量，因此颅内压可能会暂时升高。在应用甘露醇30分钟后，血容量在利尿后回到正常水平，肺毛细血管楔压和心脏指数下降到低于正常水平。

甘露醇能降低血液黏滞度和红细胞硬度，从而增加脑毛细血管灌注。甘露醇能短暂地降低血细胞比容，增加血清渗透克分子浓度，并且引起低血钠、低血氮，由于引起碳酸氢盐的稀释而导致酸中毒，并且在大剂量（2g/kg）使用后引起高血钾。在急性或慢性肾衰竭的患儿中可能发生较长时间的显著的高渗性低血钠。

对于因大脑局部缺血导致的脑缺氧并且同时存在颅内高压的患儿，甘露醇是最有效的标准治疗方法。甘露醇的常用剂量是0.25～1.0g/kg。这个剂量能使血清渗透克分子浓度增加10～20mmol/L。小剂量甘露醇能急剧地降低颅内压并且产生很轻微的电解质紊乱，但需要多次给予。不同给药速度的益处和缺点以及给药剂量都应根据每个患儿的反应认真监测和调整。

已有报道，大剂量单独应用呋噻米（1mg/kg）或小剂量呋噻米联合应用甘露醇能降低颅内压和脑组织水含量。与甘露醇相反，对正常的和受损的大脑进行的研究表明，呋噻米对于颅内压的降低作用很弱。因为相对甘露醇来说，呋噻米不引起血容量增加和颅内压升高，引起电解质紊乱的程度也比甘露醇轻，所以呋噻米常作为有心脏疾病和肾脏疾病患儿的首选药。大剂量应用呋噻米会降低脑脊液的生成并且减少水和离子通过血—脑脊液屏障进入大脑的量。呋噻米通过增加血清渗透克分子浓度而延长甘露醇的作用时效。呋噻米联合使用甘露醇时，颅内压和脑血容量不断地下降最后长久地维持在低水平，这种效应比单独应用其中的任何一种都要大。然而联合应用利尿剂可能会发生低血钠、低血钾、低血氯、高渗性以及更加严重的体液及电解质紊乱。