七、麻醉药的选择

由神经外科医师经头皮进行利多卡因或罗哌卡因的浸润是一种简单而有效的方法，它能够减轻颅骨切开和颅骨切除手术中血流动力学变化，而且能够减少麻醉药的需要量。

N2O在神经外科手术中应用有两个缺点：一是对静脉气体栓塞的效应，另一个是对颅腔积气的效应，因而选用时需谨慎考虑。

吸入麻醉药对脑代谢、脑血流量、颅内压的影响已经讨论过了，吸入麻醉药可剂量依赖性地增强脑血流量、脑血量和颅内压，这些效应可以通过在给予吸入麻醉药时进行过度通气的方法减轻或避免。然而在手术前已有颅内高压或颅内肿块的病例中，除非颅内压被监测以便观察大脑血流动力学变化，否则在硬脑膜开放之前不应该用卤素类吸入麻醉药。

复合麻醉与已知典型的吸入麻醉药相比，能在长时间手术操作后更快地使患儿苏醒，更早地对神经外科患儿进行神经系统评估。(https://www.daowen.com)

硫喷妥钠或丙泊酚，能够降低脑代谢率、脑血流量和颅内压。芬太尼是神经外科经常选用的一种阿片类物质，它没有组胺释放作用。芬太尼的镇痛剂量为5～10μg/kg，并且手术中需要维持在每小时1～3μg/kg，可以间断给予也可以连续泵入。对长时间的神经外科手术，代谢快、且分布容量小的瑞芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼都能使患儿更快地苏醒。在停止输入短效的瑞芬太尼数分钟之后，其镇痛作用就消失了。所以麻醉医师在停止输入瑞芬太尼的同时或不久之后必须给予长效的阿片类镇痛药，以免发生外科疼痛或高血压等现象。

神经外科优先选用不释放组胺的非去极化肌松药如：罗库溴铵、泮库溴铵和维库溴铵。

在神经外科中控制颅内高压的方法还有通过过度通气使PaCO2维持在大约30mmHg，应用甘露醇或利尿剂降低脑容量，以及控制动脉血压。大脑在病理状态下经常存在自身调节能力的受损，而在吸入麻醉后，将使其进一步降低。脑血流量将会随着动脉血压的波动而波动，因此维持压力正常对保持脑血量和防止颅内高压非常重要。直接舒张血管的抗高血压药（肼屈嗪、腺苷、硝普钠、硝酸甘油）可强烈地舒张脑血管增加脑血流量和颅内压。而较好的是间接起作用的抗高血压药（非诺多巴、普萘洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔），它们能够控制神经外科患儿的血压而不增加颅内压。控制性降压在有显著性增加术中出血风险的操作中被应用（如颅面手术、脑动脉瘤、动静脉畸形），而对于存在颅内高压和颅内顺应性降低的患儿中被禁用。因为儿童的大脑自身调节能力的下限尚不清楚，因而在儿童中控制性降压的下限血压值也未确定。因为缺少足够的数据指导临床决策，通常实践中采用降低平均动脉压不超过其清醒时血压值的30%～40%，但对于6个月以下的婴儿其血压值不能低于40mmHg，而＞6个月的婴儿其血压值不能低于50mmHg。