小儿骨科手术后的疼痛管理

疼痛是矫形外科手术中的一个主要问题，疼痛大多是由截骨术和大范围的软组织切除引起的。良好地镇痛是骨科手术后处理非常重要的一环。手术产生的剧烈疼痛若不积极处理，将影响患儿术后的肢体活动、咳嗽及深呼吸，致使术后肺部并发症增加，如肺不张、痰液滞留和肺部感染等。减轻疼痛的方法包括椎管内阻滞（骶尾部或硬膜外阻滞）、外周神经阻滞，如脊柱手术前期的肋间神经阻滞、局部阻滞或静脉（间断或持续）输注麻醉性镇痛药、PCA以及局麻、直肠或口服用药。

所有的术后镇痛技术可能都涉及阿片类药物，可能还包括非甾体类抗感染镇痛药以完善镇痛效果，减少阿片类药物的需求。脊柱手术后，一般可经三个途径应用阿片类药物，即静脉内、鞘内和硬膜外应用。静脉内阿片类药物可持续输注，大龄儿童可用PCA模式，PCA配方（以吗啡为例）参考如下：负荷量100μg/kg、单次剂量20μg/kg、锁定时间5～10分钟、背景输注10～20μg /kg（第24～48小时）。一般在第一个24～48小时内，如疼痛较剧烈时，可逐渐加量10～20μg/h，可获较佳效果。鞘内可给予吗啡（0.02μg/kg），一般在手术开始之前或手术结束时给予。单剂阿片类药物往往镇痛时间可达小时。一旦当鞘内吗啡镇痛作用消失即以PCA替代。(https://www.daowen.com)

术后硬膜外持续输注镇痛药，也可提供良好的术后镇痛。硬膜外导管可在麻醉诱导后穿刺置入，也可由手术医师在术中于直视下放置，即在相应脊柱部位作椎板切开而置入，随后穿出皮下固定。根据患儿体重，给予局麻药和阿片类药物作持续输注。输注速度可根据镇痛需求作出调整，并可辅以静脉内阿片类药物。硬膜外镇痛可用于前路经胸松解术＋后路融合术或仅行后路融合术的患儿。术后3～5天静脉内镇痛或硬膜外镇痛是必须的，随后可过渡至口服，先给予阿片类药物1～2天随后减量至NSAIDs。

单一的硬膜外阻滞和脊髓尾部神经阻滞都能极好地减轻疼痛，但也存在三个潜在的问题：①这些阻滞几乎可以完全解除疼痛并因此也掩盖了术后分离综合征的早期症状。对分离综合征（临床表现不出来的疼痛以及累及肌肉的被动伸展引起的疼痛）的临床诊断，主要取决于累及部分的整体感觉。②硬膜外腔置管后的患儿须绝对卧床，因而推迟了下床运动，延长住院时间。③硬膜外阻滞可以引起反跳性疼痛。在主要的重建术后，如复杂的截肢术，在硬膜外持续输注镇痛药后，患儿可有轻微或没有术后疼痛。但在术后24～48小时停止硬膜外阻滞时，对于由各种原因引起的疼痛，可能会产生患者难以控制的严重疼痛。这种反跳性疼痛在主要的外科手术过程中是可以预知的，并且可以通过随着硬膜外止痛的减弱而开始静脉内输注吗啡来减轻疼痛。当脊柱纠治手术的目的是起融合作用时，应避免给予非甾体类抗感染镇痛药（NSAIDs），该类药物抑制骨的形状且会导致骨不连接的概率增加。