气道高反应性疾病

许多行选择性手术的患儿可能有支气管哮喘等气道高反应性疾病（AHR）史，但在择期手术前不应有明显的喘鸣音。应了解患儿的既往急诊入院史、目前和近期的药物治疗史、既往有无气胸、呼吸骤停、激素治疗和服用支气管药史，尤其需了解患儿应用支气管扩张药的情况，术前药物治疗是否已发挥最大疗效，如果患儿哮喘非常严重而且近几年住院治疗过，手术前请儿科呼吸专家会诊十分重要，以选择最佳的治疗方案。麻醉诱导前使用含支气管扩张药的喷雾疗法也许可减少支气管痉挛的发生，患儿可持续使用到手术当天早晨。有些患儿对皮质类固醇激素非常有效。对合并肺源性高血压、肺大疱和肺炎的重度哮喘患儿，可参考其基础状态下的心电图和胸片。如果患儿使用支气管扩张剂，可以使用至麻醉诱导前，这样在气道管理时药物可以最大程度地发挥作用。手术日清晨患儿预防性吸入β-肾上腺素类药，手术前1～2小时患儿口服茶碱类药物。术前给予镇静药可预防因情绪紧张而诱发的哮喘发作。哮喘患儿通常服用β-肾上腺素类药或茶碱类药治疗，应在手术前测定血浆药物浓度。茶碱类药的最佳血浆治疗浓度水平为10～20μg/mL。如果患儿近期服用皮质激素类药物则需要补充冲击剂量的激素。(https://www.daowen.com)

在此类患儿的麻醉选择中，麻醉医师要权衡气管插管需求与支气管痉挛风险增加之间的关系。局部麻醉可避免在气管内操作，但不适合小儿。喉罩可能是一种合理的选择，可以明显降低哮喘发生率，喉罩的缺点是并未完全隔离气道和食管，所以不适用于要求绝对保障气道通畅的手术。气管插管是气道管理最安全的方法。选择全身麻醉时，诱导要平稳，可使用挥发性麻醉药和减低气道反应且无组胺释放的阿片类药物或氯胺酮维持麻醉深度。氯胺酮是能扩张支气管的静脉麻醉药。麻醉管理要点是维持体液平衡，保证肺部分泌物引流通畅，抗感染。对罹患气道高反应性疾病患儿施行气管插管时，在麻醉诱导前需采取措施缓解支气管痉挛程度，氧疗、补液、皮下注射肾上腺素、氨茶碱、选择性β2-激动剂、激素和抗生素药物治疗，血气分析有利于判断患儿心肺功能。同时需要在较深麻醉状态下拔管，避免在苏醒过程中支气管痉挛的发生。慢性呼吸功能低下（如缺氧、高碳酸血症）或患儿在哮喘急性期手术时应进行动脉血气检查。如果患儿配合，术前进行肺活量评估，呼气峰值流速达正常值的80%～100%为正常，50%～80%属中度恶化，＜50%者应推迟手术。长期服用激素治疗的哮喘患儿手术期间仍需要补充激素，以预防肾上腺皮质功能不全。