三、拔除气管导管
（一）胃内吸引
手术结束后的短期内，患儿仍未从全身麻醉状态中完全恢复，将润滑后（或浸入水中）的吸引管温柔地插入胃内以吸除残存的胃内容物和气体，这样可减少在麻醉苏醒期由于呕吐误吸的风险。饱胃或胃食管反流风险较高的患儿进行胃内吸引尤为重要。这种操作同样适用于在麻醉过程中行面罩通气的患儿，可排除正压通气时意外进入胃内的气体。当胃内容物被排空后，腹内压降低，使得肺在人工膨肺时得到进一步扩张，减轻了基底部的肺不张，将患儿的功能残气量增加到正常水平。吸引时要避免造成患儿黏膜损伤及出血，这种组织损伤通常是由于用力操作、干燥导管或连接吸引器拔管造成的。
（二）拔管时的监测
一旦所有的麻醉药都停止使用，肌松药药效已经被逆转，患儿的生命体征平稳，就可将神经刺激器、体温监测探头及血压袖带撤下。如果患儿术中使用食管听诊器，此时应转换成心前区听诊器。心电图、血压监测应持续到拔除气管导管，建立规律的自主呼吸，确定稳定的窦性心律。苏醒期儿童更易出现脱氧现象，因此，应通过SpO2连续监测动脉氧合和心率变化。
（三）拔管时机
拔除气管插管的操作必须特别小心以免引起相关的并发症，如喉痉挛或误吸胃内容物。这两种并发症均能快速导致严重的低氧血症和心功能抑制。安全的拔管时机是患儿完全清醒或者处于适宜的麻醉状态。在深麻醉下拔管可避免对喉反射的激惹，但可能会导致分泌物误吸、胃内容物反流或喉、舌软组织松弛阻塞上呼吸道。清醒拔管有利于气道异物的咳出及保持呼吸道的通畅，但患儿在等待拔管过程中可能不耐受导管，出现屏气、呛咳，造成拔管后喉头水肿。有时对麻醉深度判断不准确，在这两种麻醉状态之间的浅麻醉状态下拔管，这时喉头反射十分活跃，容易诱发喉痉挛。
较大的婴儿及儿童在一定麻醉深度下拔除气管插管时，要求使用足够的吸入或静脉麻醉药，以免发生呛咳及喉痉挛。这种技术（深拔管）可用于一般情况较好，没有气道管理困难，手术部位不在口腔及咽喉部的患儿。但在考虑使用这种方法之前，麻醉医师应明确患儿的呼吸道能否通过面罩较好地维持通气。对于有气道高反应的患儿要预防性给予支气管扩张剂治疗（如按剂量吸入沙丁胺醇）。拔管后，咽组织塌陷或舌后坠阻塞咽后壁造成上呼吸道梗阻时应该放入口咽通气道。当使用七氟烷或地氟烷时，可以安全地进行深麻醉下拔管，拔管后患儿会很快清醒。气道问题在地氟烷麻醉时可能遇到的多一些，建议在拔管时要提高吸入药浓度。深麻醉下拔管后头侧向一方或侧卧吸氧，严密监测呼吸，减少刺激，并备有紧急抢救的人员和设备。
可疑饱胃患儿、肥胖患儿、气管管理困难的患儿、罹患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及口咽气道受压患儿需要清醒拔管，在拔管前注意保护性咽喉反射要完全恢复。在拔管前2～3分钟静脉给予利多卡因（1.0～1.5mg/kg）有助于减少患儿拔管造成的喉反应。但是静脉给予利多卡因会产生镇静效果，从而延长麻醉恢复时间，尤其是婴儿。有气道高反应性病史的患儿给予支气管扩张剂沙丁胺醇先期喷雾治疗后，可在清醒后安全拔管。患儿使用喷雾剂型的支气管扩张剂加入麻醉回路与气管插管的连接处，然后挤压麻醉气囊造成患儿缓慢而较深的吸气并维持数秒。这种操作反复几次可作为扩张支气管的预处理。
在清醒拔管前，幼儿特别是小婴儿可能对喉部刺激产生屏气、支气管痉挛及胸壁强直等反应，从而引起发绀和低氧血症。氧饱和度迅速降至70%或更低时必须及时给予100%纯氧行人工通气。所以要严格掌握清醒拔管条件，减少拔管的相关风险。
（四）拔管技术
拔除气管插管必须小心谨慎。当患儿处于清醒状态时，任何刺激均可以引起患儿下颌关节僵硬，上下牙列咬合，这会使气管插管受阻以致气道的通畅性受到威胁。这些患儿需要给氧治疗，有时甚至需要再次气管插管来提供持续的呼气末正压。在患儿清醒前，放入口咽通气道或牙垫可明显减少这种情况的出现。软材料作的牙垫如纱布卷或扎布卷可以减少牙龈、软腭及嘴唇等软组织损伤的发生率。如果有指征，口咽部就要进行吸引。气管插管要用消毒的吸痰管吸净分泌物，吸痰管的内径不要超过气管插管的1/2，以避免引起肺泡的负压塌陷。(https://www.daowen.com)
以往在拔管之前给患儿“预吸氧”已成为气管拔管的标准步骤，患儿“预吸氧”的过程是增加100%的氧气流量后让患儿吸入数分钟，洗出肺泡中残余的麻醉气体。近来研究表明，拔管之前“预吸氧”作为过时的麻醉操作必须加以改进，患儿呼吸要给予空气O2混合气体，而不是纯氧，这样可减少小气道的闭合及肺不张的发生率。
全身麻醉时，通常可由于呼吸肌麻痹而导致患儿的功能残气量降低，特别是婴儿和儿童。而当这部分的肺泡气被吸收入肺血管时，即可造成小气道闭合及肺不张。为了降低全麻引起的肺不张，无论成人或儿童均有必要进行肺容积再膨胀的操作，可应用30%～70%氧气与空气的混合气体，维持气道压力达40cmH2O数秒，同时给予5cmH2O的PEEP。上述动作要反复几次以使肺膨胀及消除肺不张。在拔管之前，当患儿吸气时同步挤压麻醉气囊使双肺膨胀，维持吸气末正压在15～20cmH2O使肺容积处于高水平，吸气末肺正处于膨胀状态时，此时可轻轻地拔除插管。最后的操作有三个功能：①可使肺在富含氧的混合气体中膨胀，增加的氧储备可以应对拔管后出现屏气及喉痉挛时的需求；②正压（或气道壁伸展）降低喉痉挛的发生率及严重程度；③患儿拔管后的第一反应是一次有力的呼气或咳嗽，这样可以排除在气管插管和声门周围的任何分泌物，因而减少了分泌物引起的喉痉挛。
拔管后的最初时刻是至关重要的。快速的喉部吸引可以驱除气管插管从气管上段带来的分泌物，然后应用麻醉面罩以建立呼吸回路和CPAP。双手托起下颌以维持气道的通畅，并通过面罩给予空气—氧气混合气体。如果发生喉痉挛，可以通过麻醉气囊和面罩挤压氧气使其通过声门。CPAP压力不要超过20cmH2O，要密切观察患儿的呼吸类型，在喉部相对松弛的短暂瞬间，用气囊给予一次用力的挤压。对于大多数患儿，这种操作可提供足够的氧气通过声门以防止严重的缺氧以及心肌抑制直至喉痉挛缓解。
喉痉挛通常是由于反流或潴留分泌物的过度刺激引起的喉反射而造成。在这种情况下，即使是在痉挛期，也必须快速清除咽喉部的分泌物，以防进一步对喉上神经的刺激。在整个过程中，氧饱和度、心率、心律都要应用脉搏血氧饱和度仪和心电图连续监测。
在喉痉挛最严重的时候，静注阿托品（0.02mg/kg）和琥珀胆碱（2～3mg/kg）能立刻缓解症状，如果没有建立静脉通路，琥珀胆碱（4～5mg/kg）肌内注射也可以快速生效。
一旦肺泡通气重新建立，应检查患儿胃胀情况、气道分泌物、有无异物误吸及气胸。即使先前已行胃内吸引，患儿持续的干呕或呕吐也足以再次引起喉痉挛和误吸。吸引器必须备用在侧。如果出现呕吐，将患儿的头转向一侧以便分泌物流到面颊加以清除或把患儿转到侧卧位都是有效的。
（五）转送至麻醉后监护室
当通气满意后，患儿就可以转送至麻醉后监护室（PACU）。侧卧位、给予面罩吸氧、清理舌体和分泌物保持气道通畅及防止误吸。当转送患儿时，要拉起护栏，确保系紧约束带以防发生意外。如果在转送过程中患儿出现躁动，要加以简单的限制以防发生严重的损伤。患儿需用暖毯覆盖以减少热量的丢失。转送过程中，清醒及活动的患儿要观察其胸廓的运动、气体交换、口唇甲床和皮肤的颜色，而对于嗜睡状态的患儿要用听诊器监测心率和呼吸音。
近半个世纪以前，Smith以他的临床实践为基础，提倡转送患儿时应用头侧位。2002年Isono等应用易弯曲喉镜，清楚地证实了Smith的论断，即头侧位能较好地维持上呼吸道通畅。通过托起下颌及伸展颈部，麻醉医师能感受气体交换指征即热的呼气流，以进一步确定气道通畅性。
有心肺疾患的患儿可使用便携式脉搏血氧饱和度仪在途中监护。新式的脉搏血氧饱和度仪（Masimo套装）可更为方便地用于转运患儿，将探头与主机分离后放在转运车上，可连续地对患儿进行监护。更为全面的监测包括连续性SpO2、心电图及有创血压监测。无论患儿有无气管插管都必须将可复式复苏器或Mapleson D麻醉回路连接到氧气瓶上，采用一定流量的氧气来维持足够的通气及氧合。适宜型号的气管插管、喉镜及复苏用药必须准备在侧。
麻醉恢复期是小儿麻醉的高危期，小儿比成人更容易发生呼吸道问题，国外文献报道，因呼吸问题导致围术期心搏骤停将近50%发生在麻醉恢复期。患儿到达PACU后，麻醉医师需要确认患儿呼吸道通畅，通气量足够，并测量血压、心率、呼吸频率等生命体征，向PACU护士交班，如有特殊护理，麻醉医师应下医嘱，当患儿各方面情况稳定，麻醉医师才可离开PACU。在整个苏醒过程中，对患儿呼吸频率和幅度、气道通畅情况、ECG、心率、血压和SpO2的监测应自始至终，直到患儿完全清醒，送出复苏室。不得早早撤除患儿的血压袖带、ECG电极或干脆除SpO2外，ECG、血压等均不监测，这样的监测是不够的，也是不安全的。