局麻药及其中毒风险

由于小儿心输出量相对较大，对局麻药的全身吸收较多，故小儿局麻药中毒的风险较高。小儿局麻药全身吸收增加，导致通过血—脑脊液屏障的局麻药也增加，直接增加对中枢神经系统的毒性。同时，也直接增加了心脏毒性。当利多卡因血浆水平为2～4μg/mL时，有抗惊厥作用。当达到10μg/mL时，可导致惊厥的发生。例如，当血浆利多卡因浓度为5μg/mL时，成人可见神经毒性症状，而当利多卡因浓度为2.5μg/mL时，新生儿即可发生明显的神经毒性症状，其血浆浓度明显低于成人。

在非麻醉状态下，神经毒性症状如头痛、嗜睡、眩晕、口唇发麻等，病人都可描述。但是对于婴儿或麻醉下的患儿，以上症状包括寒战、震颤或急性发作的抽搐都不能及时发现。在全身麻醉下，发现局麻药中毒必须依靠间接征象，如肌肉僵直、排除其他原因的低氧血症、无法解释的心率加快、心律失常或循环衰竭。全身麻醉可以掩盖神经症状但不能掩盖心脏毒性反应，因此心脏毒性反应可能显得更明显。

心脏毒性的机制是局麻药阻断了心肌内向快钠通道的开放。例如，布比卡因的毒性反应包括：高度传导阻滞、QRS波增宽、尖端扭转型室性心动过速、因折返而造成的室速或因心肌收缩力衰竭而造成的循环衰竭。小儿布比卡因血浆浓度达2μg/mL时，就可能出现心脏及神经系统毒性反应。尽管认为，小儿2μg/mL，成人4μg/mL为布比卡因中毒浓度，但人类非结合布比卡因血浆中毒浓度尚未知。

1.布比卡因　是消旋混合物，由分子量相等的左旋布比卡因和右旋布比卡因组成。消旋布比卡因是小儿最常用的长效酰胺类局麻药。药代动力学研究表明，2.5mg/kg的消旋布比卡因用于婴儿或儿童骶管阻滞是有明显区别的，婴儿分布容积＞儿童（3.9L/kg，2.7L/kg），消除半衰期长（7.7小时，4.6小时），清除率较低，分别为7.1mL/（kg·min）和10.0mL/（kg·min）。尽管布比卡因的不良反应较少见，但是一旦发生后果严重，无论是中枢神经系统兴奋或心脏毒性导致的循环衰竭。20世纪90年代早期曾有持续输注布比卡因而造成毒性反应的病例报道。(https://www.daowen.com)

传统观念认为小儿较成人对局麻药中毒反应的抵抗力更强。有研究认为，当小儿血浆布比卡因浓度为1～7μg/mL时未观察到中毒症状的发生，并且使用地西泮对其有保护作用。而且有人发现2天龄的乳猪相对于年长乳猪对局麻药中毒反应的抵抗力较强。但将其结果用于新生儿却难以解释，新生儿血浆蛋白浓度低，布比卡因清除率低。因此对于小儿应用布比卡因：①用药剂量不应超过最大允许剂量；②为减少抽搐的发生，给药时应减慢注药的速度；③对于＜6个月的婴儿应将最大允许剂量至少减少30%。

2.左旋布比卡因　左旋布比卡因与右旋布比卡因是同分异构体。左旋布比卡因比消旋布比卡因对心脏及中枢的毒性程度较低。对健康成人志愿者静脉注射左旋布比卡因，显示其心脏毒性低于消旋布比卡因。尽管在小儿没有相似的静脉注射试验，但是无论用于动物或人类，所有资料都提示左旋布比卡因与布比卡因等效而毒性小于布比卡因。小儿左旋布比卡因的药代学资料尚未完整。

3.罗哌卡因　起效时间与布比卡因相似，持续时间较布比卡因略长或相等。但罗哌卡因药效是否等同于布比卡因尚有争论，而且对于儿童的研究与成人的结果也不完全一致。尽管尚未完全确定，但浓度为0.2%的罗哌卡因和0.25%的罗哌卡因其镇痛作用无差别。这可能由于在低剂量时罗哌卡因有内在的缩血管活性。罗哌卡因的中枢神经系统毒性及心脏毒性比布比卡因少。