二、骶管阻滞
骶管阻滞是小儿部位麻醉应用最多的技术，操作简单，而且有关小儿骶管阻滞不安全记录极少。因为骶管阻滞在初学者容易上手，年轻的麻醉住院医师在经过几例学习后，操作成功率就相当高。骶管阻滞广泛地应用于住院或门诊手术患儿。可留置导管作连续骶管阻滞或单次注射。适应证包括：下肢、会阴、腰部、下腹部以及低胸位节段。小儿常见手术如，腹股沟疝修补、包皮环切，其皮肤节段低于T10，都可应用骶管阻滞。术后疼痛评分优于全身麻醉或全凭静脉麻醉，而且术后对镇痛药物的需求比较少。单剂注射骶管阻滞也常用于早产儿，防止因全身麻醉或应用麻醉镇痛药而造成的呼吸暂停。
小儿骶管阻滞的相对禁忌证为：骶骨体表解剖标志异常及骶尾部含毛囊肿。无论何种异常，其实都意味着硬脊膜囊及脊髓位置可能异于正常。绝对禁忌证为：脊髓脊膜膨出和脑膜炎。脑水肿、颅内肿瘤降低了颅内的顺应性，对于骶管或硬膜外间隙阻滞来讲，应认为是相对禁忌证。对于进行性变性神经病，尽管不属于绝对禁忌证，但有可能会引发医患矛盾，应该避免。
（一）解剖特点
骶裂孔是未融合的第五骶椎椎体弓，骶管阻滞就是通过骶裂孔进入骶部的硬膜外间隙。骶裂孔旁的体表标志是骶骨角、髂后上棘和尾骨。扪及骶骨角，骶裂孔即位于两骶骨角之间的中线上。若骶骨角不能扪及，则可扪摸双髂后上棘，并连接双髂后上棘，向骶部作等边三角形，其顶点即骶裂孔。
骶管腔在骶尾韧带下，当患儿年龄达7岁时，骶管腔角度逐渐增大，因此穿刺针进入骶管腔的难度加大，另外随年龄增大，骶前脂肪垫也增加穿刺困难，所以青少年或成人作骶管穿刺的困难度较儿童大。新生儿皮肤至骶管腔的距离小，但硬膜囊可达S3，因此新生儿误入蛛网膜下腔的风险大大增加。
（二）操作技术
单次骶管阻滞，选用短斜面带针芯的穿刺针。也可采用无针芯的22G钝穿刺针或静脉套管针来实施髁管阻滞。但有人报道，由于穿刺针将表皮细胞带入神经周围形成表皮囊肿。Crawford针类似硬膜外Touhy穿刺针，针尖钝有针芯，但针尖斜面不像硬膜外穿刺针有角度，导管能直接由针内穿出。
患儿侧卧位，拱背，双腿屈曲，下方腿屈曲程度少于上方腿，即Simm体位。在臀纹边缘，扪摸骶骨角，在左右骶骨角之间能扪及骶裂孔。在戴手套和消毒铺巾后，用非主利手再次扪摸骶裂孔，穿刺针与皮肤呈45°角由中线向头端刺入，当针尖过骶尾韧带，可感觉到突破感，此时针进入骶部硬膜外间隙。若用单剂麻醉，此时即可直接注入准备好的局麻药，注射过程中应反复回抽，特别是在患儿有活动，哪怕是很小的活动之后，更应注意回抽，防止因针尖的位置变动而引起误入血管或误入蛛网膜下腔。当作连续骶管阻滞时，可以使用静脉留置针，穿刺时当感觉有突破感后，针尖应再进2～3mm，然后固定针芯，将套管留置于硬膜外间隙。当回抽无血，无脑脊液后即可注入局麻药，注射应无阻力感。在注药时可将一手指置于骶裂孔头侧的皮肤，以感觉是否将药液注入了皮下。过去一直以空气阻力消失试验作为进入硬膜外腔的标志，但目前认为空气阻力消失试验可能造成空气栓塞。
（三）剂量
单剂骶管阻滞能提供完善的手术麻醉，并可作为术后镇痛。一般加入肾上腺素1∶20万，1mL/kg的局麻药可达胸节段4～6小时，作用维持时间主要取决于选择何种麻醉药。对于成人来说不会应用1mL/kg的局麻药，但是小儿骶管间隙相对较大的解剖特点决定了这样的容量是必需的。小儿骶管间隙结构较为松散，较低浓度的局麻药也能比较容易地扩散至脊神经。传统认为局麻药总量的增加能提供更充分的麻醉以及延长作用时间，但目前发现当局麻药总量超过0.7mL/kg时，不再影响阻滞效果。
文献推荐，骶管阻滞的布比卡因浓度为0.125%～0.25%，临床常选用0.175%的浓度，能提供完善的镇痛且恢复较快，不良反应较少。左旋布比卡因用于骶管阻滞，作用同消旋布比卡因相仿。也可选用1%利多卡因同0.5%布比卡因混合，用于早产儿骶管阻滞镇痛（1mL/kg），阻滞时间可达60分钟，但呼吸抑制的发生率较高。
罗哌卡因已广泛地用于小儿骶管阻滞，其镇痛效果、起效时间、持续时间都与布比卡因相似，但较少产生运动阻滞。推荐用法为0.2%罗哌卡因，1mL/kg。
（四）骶管阻滞的辅助药物
临床通常选用长效局麻药行单剂骶管阻滞，但术后镇痛的时间相对较短。因此，为延长单剂骶管阻滞的作用时间常需添加辅助药物。
（1）肾上腺素：本章前文已讨论了肾上腺素用于区域麻醉的情况。推荐单剂骶管阻滞时在局麻药中加入5μg/mL或1∶20万的肾上腺素。理论上，肾上腺素造成血管收缩，椎动脉血流减少而可能导致脊髓缺血。因此，应尽可能应用较低浓度的肾上腺素，如2.5μg/mL或1∶40万。肾上腺素作为局麻药误入血管的标志，能减少局麻药的全身吸收，可延长局麻药的作用时间。
（2）氯胺酮：不含防腐剂的氯胺酮可用于骶管阻滞来延长布比卡因的作用时间。但是，对于氯胺酮用于硬膜外间隙，目前尚无足够的临床毒性研究，尤其是s-氯胺酮有潜在的神经毒性。(https://www.daowen.com)
（3）可乐定：是α2-肾上腺素受体激动剂。在布比卡因中加入1～2μg/mL的可乐定作为骶管阻滞的辅助用药，能延长布比卡因的作用时间4～6小时。可乐定也可作为罗哌卡因的辅助用药。可乐定的作用机制目前尚不明，但已知可乐定有中枢及外周的作用位点。可乐定在高浓度下可导致镇静，已有应用于新生儿发生呼吸暂停的报道。
（4）曲马多：是作用于中枢阿片受体的镇痛药，有人比较单用布比卡因和布比卡因、曲马多联合应用于骶管阻滞。当加入布比卡因的曲马多剂量为1mg/kg时，部分患儿发生镇静，但无临床显著意义。2mg/kg曲马多的术后镇痛作用与吗啡30μg/kg相仿。
（5）新斯的明：新斯的明用于小儿硬膜外间隙阻滞是一个相对较新的概念。机制可能是直接作用于脊髓，抑制脊髓背角乙酰胆碱的降解或通过外周的抗感受伤害作用。
（6）阿片类药物：阿片类药物常单独与局麻药联用于骶管阻滞。阿片类药物分为亲水性与亲脂性两大类。总体来说，亲水性阿片类药物如吗啡较易扩散；而亲脂性阿片类药物，如芬太尼倾向于在其注射区域聚集。因此亲水性的阿片类药物较易发生镇静及呼吸抑制等并发症。
阿片类药物可增强阻滞效果并延长阻滞时间，但用于椎管内麻醉应权衡利弊。阿片类药物最大的缺点是可能造成患儿呼吸抑制，1岁以下的患儿骶管阻滞应用阿片类药物后，呼吸抑制的发生率明显高于1岁以上儿童。阿片类药物用于椎管内麻醉，门诊手术病人应为禁忌。另外，＜1周岁的婴儿、静脉应用吗啡辅助的患儿术后应严密观察。一般较少应用阿片类药物作术后骶管镇痛，因为其他辅助药物如前文提到的可乐定，氯胺酮等，能同样取得很好的效果，并发症却远远少于阿片类药物。亲脂类阿片药物不像亲水类阿片药物那么容易引起呼吸抑制。亲脂类阿片药物术后镇痛时间短于吗啡，因此，芬太尼作为单剂骶管阻滞局麻药的辅助用药意义不大。
（五）并发症
骶管阻滞的并发症包括：穿刺过程中发生的并发症、注射局麻药时的并发症以及所用药物而致的不良反应。骶管穿刺时，针尖可能误入蛛网膜下腔，误入血管，甚至误入脊髓。使用短斜面的穿刺针能减少误入血管的发生率，试验剂量的应用可为误入血管或误入脊髓提供信息。而误入蛛网膜下腔时，不一定回抽出脑脊液。针尖半穿破硬膜，是最多导致术后并发症的情况。若可疑误入蛛网膜下腔应拔出穿刺针重新穿刺，这种情况下，重新达骶管腔时，注药应非常缓慢，因为局麻药可能经先前穿破留下的小孔进入蛛网膜下腔。
小儿与成人不同，椎管内麻醉及区域神经阻滞后的低血压并不严重。在＜5岁的儿童中，术前无容量负荷的情况下，也未必有低血压的发生。机制为小儿交感系统尚未完全发育成熟；小儿下肢血管扩张对于其全身，无明显的静脉系统容量的增加，故对血容量影响较小。有人研究了小儿骶管阻滞后血流动力学改变。婴儿在骶管阻滞时，用Doppler监测血流动力学，心输出量无明显变化，但发现肺血管流速改变。这可能继发于肺动脉阻力增加。这种变化可能来自于局麻药作用下反射性血管阻力增加，因此建议小儿肺高压应慎用骶管阻滞。单剂骶管阻滞后尿潴留并不经常发生。
（六）连续骶管阻滞
骶管内可置管作连续骶管阻滞。在手术结束后或在麻醉恢复室可以再追加局麻药进行术后镇痛。在第一剂不超过最大允许剂量的局麻药后90～120分钟，可追加第2剂。连续骶管阻滞可替代蛛网膜下腔麻醉用于易发生术后呼吸暂停的早产儿行腹股沟痛修补术。骶管一般在全身麻醉或静脉镇静下实施。
以连续骶管阻滞作术后镇痛的患儿中，约1/5的患儿半途终止。其中2/3的患儿是由于不能忍受的不良反应，包括恶心呕吐、尿潴留、瘙痒以及下肢运动阻滞等。尤其是小儿难以忍受的下肢运动阻滞，成为连续骶管阻滞的最大缺陷。这些不良反应尽管危害不大，但却增加了医务人员的工作量、增加患儿药物用量，也增加了患儿及其家长的紧张程度。连续骶管阻滞尚存在危害较大的并发症，如硬膜外血肿、椎管内感染或脓肿以及呼吸抑制等，但发生率并不高。另外一系列经济问题，包括硬膜外包、骶管置管的操作、留置导尿以及术后增加的费用：药物、护理、麻醉科查房以及疼痛查房。由于上述原因，除非患儿的确需要连续骶管阻滞镇痛，否则一般不予留置骶管导管。
（1）操作技术：解剖、穿刺途径以及穿刺方法前文已详述。在置入骶管导管前，先用生理盐水冲一下骶管腔，然后置入导管，使导管尖达到所需腰段或胸段水平。由于硬膜外间隙脂肪组织松散，所以导管前进是较容易的。若感觉到阻力，可能由于导管在硬膜外间隙弯曲或折返。年长儿童硬膜外间隙的脂肪组织较为紧密，可以用导管芯一起插入，增加成功率。除了应用导芯，还可用注射氯化钠注射液法来冲开硬膜外间隙。另外可使患儿屈曲髋进一步拉升脊柱或以C臂电透机来定位。总之，骶管导管能否顺利置入胸段硬膜外腔并不能肯定。
（2）剂量：骶部、腰段与中低位胸段连续麻醉的药量不同。连续骶管阻滞需要较大容量的局麻药，使之充满疏松的硬膜外间隙，并使局麻药向头端扩散至所需的皮肤节段。由“骶管”来驱动硬膜外间隙阻滞，局麻药最大允许剂量应严格控制。布比卡因、左旋布比卡因以及罗哌卡因是常用局麻药，并可添加辅助药物来增强镇痛效果，如不含防腐剂的亲水阿片类药物：吗啡或二氢吗啡。
对于年长儿连续骶管阻滞还可作自控镇痛。自控镇痛从20世纪80年代后期就已广泛应用于经静脉阿片类药物镇痛，以后逐渐用于其他神经阻滞的局麻药连续输注。自控镇痛要求患儿或其监护者能识别疼痛，并按按钮，患儿可接受一剂预设剂量的局麻药。一般按患儿的体重来设置病人自控量，并设定锁定时间及剂量极限，有时给予背景输注量。用自控镇痛的方式，超过90%的患儿能达到满意的镇痛效果，并且无明显的不良反应。当患儿年满5岁，在详尽解释后，能理解并操作自控泵，取得良好效果。
（3）并发症：一般来说，连续骶管阻滞的并发症继发于所用的麻醉药物。前文已述局麻药的毒性反应。应强调的是，当婴儿应用布比卡因剂量超过0.2mg/（kg·h）或＞6个月小儿剂量超过0.4mg/（kg·h）时，会导致神经毒性及循环衰竭。另外，尿潴留、肌肉乏力、瘙痒、恶心、呕吐也经常发生。降低局麻药的浓度或减少阿片类药物的用量，均可减少这类并发症的发生，同时也削弱了疼痛的治疗效果。
留置的骶管导管容易被粪便污染，并引起感染。有多人研究发现，与硬膜外导管相比，骶管导管更容易培养出细菌菌落，包括表皮葡萄球菌，甚至革兰氏阴性菌。骶管导管头端是否能培养出菌落，同导管留置时间、皮肤炎症或敷料污染无关。并且也无患儿因此而发生硬膜外感染。为了延长镇痛的时间，可将导管埋于皮下，这样可以减少导管滑出，也可以防止被细菌污染或发生感染。