双胎妊娠特有并发症的孕期管理
（一）双胎输血综合征
双胎输血综合征（TTTS）是指双胎妊娠时，由于双胎间输血导致明显的血流动力学不平衡状态引起的一系列病理生理改变及双胎临床综合征，在双胎妊娠的发生率为5%～15%。临床上，TTTS这一术语通常是指慢性TTTS，可能发生在孕晚期，但是严重的TTTS通常发生在妊娠早期和妊娠中期。TTTS发病机制目前尚不完全清楚，总的来说是遗传基因的异常，胎盘间存在功能性的血管吻合支是双胎间输血的解剖基础，继发胎儿血容量改变是主要的病理生理变化。
其临床表现与双胎之间血液分流的发生时间、分流量有关、动脉与动脉还是动脉与静脉吻合有关。发生时间越早、分流量越大、动脉与动脉吻合则临床表现越严重，甚至相继发生死胎。供血胎儿特征为少尿、羊水过少、生长受限、体重轻、不正常的脐动脉多普勒血流图像；而受血胎儿表现为多尿、羊水过多、心脏扩大或心力衰竭，甚至积液、呼吸暂停、不正常的脐静脉多普勒血流、体重增加过快。如果不进行有效干预，严重双胎输血综合征的胎儿病死率可达80%～100%。目前对TTTS还没有统一的诊断标准，传统的诊断源于新生儿期双胎间体质量差异超过20%，血红蛋白差异超过50g/L，目前认为TTTS其实是一种产前诊断，B超是诊断的唯一依据，但诊断标准尚不统一。Quintero根据不同时期超声表现的不同提出了TTTS的分期系统。Ⅰ期：受血胎儿羊水过多，供血胎儿严重的羊水过少，但在膀胱内仍可以看到尿液。Ⅱ期：受血胎儿羊水过多，供血胎儿干枯，胎体紧贴胎膜，膀胱内看不到尿液。Ⅲ期：两胎分别呈羊水过多和羊水过少同时伴有不正常的脐血管多普勒血流图像。Ⅳ期：供血或受血胎儿中有腹水。Ⅴ期：任何一个胎儿死亡。
TTTS的治疗包括非手术治疗和侵袭性操作。非手术治疗包括严密地产前监测，口服药物如吲哚美辛和地高辛等，可通过减少羊水量及胎盘血液循环，改善受血儿心功能，缓解TTTS症状，但效果不明显。侵袭性操作主要包括羊水减量术、羊膜中隔穿孔术、脐带阻断术，胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支及选择性的杀胎术等。方法较多，各有利弊，哪种方法更有优势，各报道不一。目前选择性的胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术被广泛地接受，该法创伤小，可以延长TTTS胎儿的孕周，提高TTTS胎儿的存活率和平均体重，具有良好的应用前景，但也有反对意见，认为吻合血管激光凝固选择性差，其阻断的血管有的为保护性交通支，因而有人提出高选择性吻合血管激光凝固手术或许对彻底阻断TTTS的血液流变学改变有帮助。
（二）双胎栓塞综合征
双胎栓塞综合征（TES）是宫内共用同一个胎盘的双胎存在胎儿间输血伴一胎宫内死亡时少见的并发症，主要临床表现为存活胎儿脑损伤或其他组织梗死、器官闭锁等。其发生机制可能是来自死胎的促凝血物质、栓子或坏死组织通过胎盘血管吻合支进入存活胎儿体内造成的。也有人认为双胎妊娠一胎死亡后瞬间的血压变化，使得存活胎儿的血液通过胎盘血管吻合支输给死亡胎儿，造成存活胎儿血流动力学改变和出生前脑组织局部缺血损伤。
TES的产前诊断以超声为主，由于超声对胎儿早期的颅内缺血缺氧改变的敏感性及特异性差，对脑白质软化的诊断价值有限，早期宫内诊断较困难，目前尚无有效的治疗手段。如怀疑TES而颅内无异常表现时，仍应进行期待疗法，一旦发现双胎妊娠中一胎死亡后，另一胎儿有严重的颅脑损伤时，则应选择性地终止妊娠。鉴于引起TES的主要原因是双胎妊娠时胎盘间存在吻合的血管，早期诊断TTTS并进行有效的治疗，防止一胎死亡是预防TES的关键，一旦发现双胎中一胎死亡，要警惕TES的发生。
（三）双胎之一完全性葡萄胎
产前常规B超检查可以发现胎儿与葡萄胎胎盘共存有两种情况，即双胎之一完全性葡萄胎（CMCF）和部分性葡萄胎。两者在细胞遗传学、组织学特点、临床表现及胎儿预后是完全不同的，因此临床的处理也完全不同。
妊娠合并葡萄胎以CMCF为主，文献报道占妊娠总数的1/22000～1/100000，且可能随着诱发排卵和辅助受孕技术应用而升高。CMCF胎儿染色体核型为正常二倍体，胎儿存活概率较高，文献报道为24%，且在孕28周之后，胎儿存活的概率可以达到69%。多数可获得健康胎儿，但产后发展为持续滋养细胞疾病（PTD）概率可高达50%以上，需要化疗。部分性葡萄胎（PHM）胚胎染色体核型通常为三倍体，胎儿通常在妊娠早期死亡，妊娠结局多以胎儿严重畸形、宫内生长受限、流产、宫内死胎及母体妊娠期高血压疾病、顽固性阴道流血等并发症告终，发展为持续性滋养细胞疾病概率仅为4%，很少需要化疗。
超声诊断学和细胞遗传学的进展使此病的产前诊断成为可能。目前B超检查时被广泛应用于产前检查，但单纯靠B超有时难以鉴别，对葡萄胎或者羊水细胞进行染色体分析可作为鉴别的有效手段。此外，FISH技术可以较准确地判断葡萄胎细胞是二倍体还是三倍体，具有准确、快速、直观、灵敏度高、特异性强等优点，但价格昂贵，对少见三倍体缺乏基因探针，需要特殊设备，并不能较广泛地应用于临床。
一旦产前发现胎儿与葡萄胎共存时，应当立即进行产前诊断，PHM患者则应当及时终止妊娠，而对于CMCF患者是否继续妊娠，应遵循个体化的处理原则。须根据患者胎儿染色体核型分析、患者血清β-hCG水平以及葡萄胎的体积变化等多项检查结果，充分考虑患者的个人意愿、经济条件、医疗条件及胎儿存活的可能性后决定。若妊娠过程中出现严重的母体并发症如妊娠期高血压疾病，或葡萄胎体积明显增加、血清β-hCG水平明显增高和出现咳嗽、咯血和呼吸困难等症状考虑葡萄胎恶变、肺转移概率较大，应适时终止妊娠。由于CMCF发展为PTD的风险很高，因此应在妊娠终止之后，需严密随访血β-hCG水平直至正常。(https://www.daowen.com)
（四）双胎妊娠第二胎儿延迟分娩
双胎妊娠中，第一个胎儿在妊娠中期（尤其是孕24周以前）发生自然、非意愿性流产，此时子宫收缩若逐渐消退，为提高尚未娩出的第2个胎儿的生存机会，将第2个胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生，称为双胎妊娠中第二胎儿延迟分娩（DIDT）。
延迟分娩仅适用于双绒毛膜的双胎妊娠，禁用于单绒毛膜双胎、胎盘早剥及重度子痫前期等病例。有关存活双胎的围生儿病率的文献很少，其结果带有一定的片面性。文献报道在使用了抗生素、宫缩抑制药、宫颈环扎术和住院处理后，两个胎儿分娩间隔时间的长短与第1个胎儿分娩时的胎龄呈负相关，同样两个胎儿分娩间隔时间的长短也是第2个胎儿存活的重要预后因素。至于双胎妊娠中第二个胎儿延迟分娩对孕妇的主要不良结局是由感染所产生的一系列问题。
DIDT的临床处理颇具争议，且难于通过随机对照研究制定最佳处理方案。应根据患者的具体情况（如胎龄、治疗的选择、是否存在其他并发症及危险因素等）制定恰当的个体化处理方案。临床上多数采用的治疗手段是预防感染、促胎肺成熟、宫缩抑制药和宫颈环扎术，但目前缺乏大样本的病例调查，能表明该方法对延迟第2个胎儿的分娩时间、改善围生儿结局的确切效果，但无论如何，若要使第二个胎儿延迟分娩必须对母儿进行严格监护，适时发现羊膜腔感染及胎膜早破，并及时妥善处理，以防发生羊膜腔感染综合征危及母儿安全。
（五）双胎一胎胎死宫内
双胎妊娠的胎儿丢失率较单胎妊娠高，有时胎儿之一死于宫内，另一胎却继续生长发育，称为双胎之一胎儿宫内死亡（IUFD）。由于缺乏前瞻性大样本的病例统计，其发生率有较大差异，国外报道为0.54%～6.8%，尤其是单绒毛膜双胎的发生率较双卵双胎或双绒毛膜双胎高3倍。其主要病因为TTTS，脐带因素、胎盘因素、胎儿畸形、宫内感染等。
孕早期双胎一胎宫内死亡，胚囊可完全自溶吸收，对母体及另一胎儿极少影响，临床经过如同单胎妊娠。孕中期因死胎尚未完全骨化，可被活胎压缩变平成纸样胎儿。胎龄较大的胎儿死亡后，死胎分解产物或血栓可通过胎盘吻合的血管进入活胎体内，导致其脑、肾、肝、脾等重要脏器多发性栓塞，也可进入母体循环导致母体凝血功能障碍及慢性DIC。
目前关于双胎之一胎儿死亡后的处理尚缺乏一致的循证意见，针对不同个体其治疗方案值得斟酌。近年国内外有报道认为，双胎之一死亡后很少或几乎不影响母体的凝血功能，这为孕周尚小、胎儿不成熟者提供了期待治疗的可能。孕早期发现双胎之一死胎者可继续妊娠，处理与单胎妊娠相似，但需加强产前检查。在孕12～28周双胎之一死胎者因继续妊娠需等待较长时间，在此期间对母儿可造成严重甚至是致命的并发症，以终止妊娠为妥。孕晚期以孕34周为界，若在28～34周，因胎肺不成熟，胎儿娩出存活率低，故主张在严密观察下期待治疗，期待治疗期间需严密监护母体凝血功能及存活胎儿的生长发育情况，若出现母体凝血功能异常、严重产科并发症及胎儿宫内窘迫或胎儿多脏器畸形等需及时终止妊娠。若发生在孕34周以上或期待治疗至孕34周，胎肺已成熟，出生胎儿存活能力较强，可在确诊后短期内作一些必要的检查及促胎肺成熟，考虑终止妊娠。若在孕37周以上确诊可考虑急诊终止妊娠。存活胎儿的预后取决于双胎妊娠的类型、胎死宫内的孕周、原因、胎儿循环分配情况、胎死宫内距活胎分娩的时间长短、有无绒毛膜炎等。
（六）双胎发育不同一性
广义的双胎发育不同一性是指双胎在生长发育、基因型的表型中的不一致；狭义的双胎发育不同一性则指两胎儿体重大小不一致而无其他异常。目前有关双胎妊娠两胎儿发育不同一的临床诊断标准，国际上尚未统一，一般认为两胎儿体重差的绝对值与较大胎儿的体重比≥10%～20%。
发生双胎发育不同一性的高危因素主要有胎儿畸形、双胎输血综合征、脐带因素如帆状附着、过度扭曲、胎盘因素等。胎儿生长的不一致可使围生儿的发病率和死亡率增加，一般来说，随着双胎之间体重差的增加，围生儿发病率和死亡率也增加，而且双胎大小不一致出现越早，后遗症越严重。由于此类双胎预后相对较差，因此密切监护双胎发育，早期发现发育不一致性尤为重要。有学者曾提出使用双顶径或腹围差值预测胎儿发育不同一性，但其实际应用价值有待进一步商榷。对怀疑发育不一致性双胎孕妇，孕期需加强监护，注意母儿并发症的发生，并给予相应的处理。