三、宫腔粘连
（一）背景知识
宫腔粘连指妊娠或非妊娠子宫创伤，破坏子宫内膜基底层，导致宫腔部分或全部闭塞，临床症状表现为月经量减少、闭经、不孕或反复流产等。引起宫腔粘连主要因素是子宫内膜损伤，本质是内膜纤维化，流产和感染及医源性损伤为主要诱因。病因尚未明确，可能与以下几点有关：①妊娠期子宫内膜及基底层容易受到破坏，妊娠后手术（人工流产、清宫术等）雌激素水平下降会影响子宫内膜增生，容易导致宫腔粘连；②非妊娠期，如诊断性刮宫等也会引起内膜损伤；③合并感染，如子宫内膜结核、慢性或亚急性子宫内膜炎等也容易造成内膜损伤；④其他因素，如与苗勒氏管发育异常、纵隔子宫有关；⑤与遗传因素有关。
生理状态下正常宫腔前后壁接触合拢，月经期子宫内膜脱落不会引起宫腔粘连。如手术或炎症等破坏子宫内膜基底层，引起子宫间质中纤维蛋白原渗出、沉积，导致宫腔前后壁粘连。因此，宫腔操作史，如人工流产术、清宫术、子宫肌瘤剔除术、足月分娩或中期引产术等，会引起子宫内膜与子宫肌层过度损伤，在合并感染情况下，子宫腔或宫颈管更容易发生粘连。
宫腔粘连分类：①根据宫腔粘连部位分为单纯性宫颈粘连、宫颈和宫腔粘连及单纯性宫腔粘连；②根据宫腔粘连位置分为中央型、周围型及混合型；③根据宫腔粘连范围分为轻度＜1/4宫腔、1/4宫腔＜中度＜1/2宫腔及重度＞1/2宫腔；④按宫腔粘连严重程度可分为五度。Ⅰ度：宫腔内可见多处纤维膜样粘连带，两侧宫角与输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间可见致密纤维束粘连，两侧宫角与输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维束状粘连引起宫腔部分和一侧宫角闭锁。Ⅳ度：纤维束状粘连引起宫腔部分和两侧宫角闭锁。Ⅴa：粘连带瘢痕化引起宫腔极度变形与狭窄。Ⅴb：粘连带瘢痕化引起宫腔形态完全消失。
（二）接诊要点
1.临床表现根据宫腔粘连部位和严重程度不同而有所不同
（1）闭经或月经过少。宫腔完全粘连者可表现为闭经，雌孕激素治疗也不能引起撤退性出血。宫腔部分粘连者可表现月经过少，但月经周期正常。
（2）周期性腹痛。人工流产或刮宫术后，表现为突发性下腹痉挛性疼痛，伴肛门坠胀感，持续3～7天后症状缓解或消失，一个月后周期性出现，且腹痛逐渐加重。
（3）不孕或反复流产、早产。宫腔粘连引起子宫容积变小，导致胚胎不能正常着床和胎儿不能存活至足月。
2.体格检查
下腹部压痛或反跳痛，妇检发现子宫体正常或稍增大，质软，有明显压痛或宫颈举痛，双附件可正常或压痛或扪及增厚或肿块，后穹窿可扪及触痛，或后穹窿穿刺抽出不凝固暗红色血液。
3.辅助检查
（1）子宫探针检查。子宫探针插入宫颈内约1～3厘米处有阻力感。
（2）子宫输卵管造影（HSG）。宫腔粘连有效的初筛方法。
（3）经阴道超声检查（TVS）。宫腔粘连有效的检查方法。
（4）宫腔声学造影（SHG）。联合阴道超声和宫腔注射0.9％氯化钠溶液20～30mL，判断有无宫腔粘连、粘连部位及粘连程度等，是阴道超声检查正常而高度怀疑宫腔粘连的一种有效方法。
（5）磁共振（MRI）。宫颈管完全闭锁无法进行宫腔镜检查的一种辅助诊断方法。
（6）宫腔镜。诊断宫腔粘连的金标准，也是目前宫腔粘连治疗的有效手段。
（三）治 疗(https://www.daowen.com)
宫腔镜是宫腔粘连诊断的金标准，也是治疗宫腔粘连的有效手段。需评估子宫内膜厚度、分型、血流等，同时评估宫颈管、宫颈内口、子宫腔及输卵管全长，必要时腹腔镜下诊刮送病检。术中可能出现子宫穿孔、大出血、休克甚至死亡。
1.宫腔镜治疗膜性粘连
可用宫腔镜镜体尖端钝性分离；致密粘连：可用微型剪、取物钳分离、针状电极电切等；重度粘连：因宫腔边缘或纤维肌性粘连容易发生穿孔、大出血，多选择腹腔镜或超声下进行。
2.开腹手术
目前，临床上开腹手术已经很少采用。
3.术后预防宫腔粘连
（1）放置宫内节育器。是术后预防宫腔再粘连的有效方法，一般至少放置3个月。
（2）放置球囊导尿管。充水球囊在宫腔内起屏障作用，可以有效防止宫腔再粘连。
（3）透明质酸钠。透明质酸钠具有机械屏障作用，可以减少宫腔粘连发生。
（4）医用几丁糖和羊膜移植。
（5）药物。主要作用是持续刺激内膜生长，如雌孕激素周期治疗、血管扩张剂、生长激素等。
4.针对病因预防
（1）感染。治疗慢性宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎等，减少宫腔粘连的发生。
（2）计划生育。减少人工流产和引产次数，宫腔操作时注意无菌，防止过度吸刮和宫颈管创伤造成的宫腔粘连。
（3）规范手术操作。如吸引时负压应适当，进出宫颈关闭负压等，避免宫腔粘连。
（四）诊疗路径图
宫腔粘连诊疗路径归纳如图3-13。
图3-13 宫腔粘连诊疗路径