子宫内膜异位症
（一）背景知识
子宫内膜异位症简称内异症，是子宫内膜生长在子宫腔以外任何部位所引起的妇科疾病。子宫内膜异位症可发生在卵巢、子宫骶骨韧带、子宫肌层及乙状结肠的盆腔腹膜等，可引起盆腔粘连、免疫功能异常及影响着床等，最终导致不孕，因此子宫内膜异位症是引起女性不孕的主要因素之一。内异症在育龄期女性中发病率约为10％，在不孕症患者中的发病率约为40％，在不孕症合并盆腔痛患者中发病率可达到90％。
根据卵巢病变、盆腔粘连严重情况及子宫直肠窝封闭情况等分为：
Ⅰ期：微小病变，评分1～5分。
Ⅱ期：轻度，评分6～15分。
Ⅲ期：中度，评分16～40分。
Ⅳ期：重度，评分＞40分。
（二）接诊要点
1.临床症状
主要有以下5点：
（1）痛经，逐渐加重的痛经或持续性下腹痛，多为继发性。
（2）不孕，约30％～50％子宫内膜异位症合并不孕。
（3）月经不调，表现为月经周期缩短、经量增多或经期延长等。
（4）性交痛，当内膜异位于阴道穹隆部、直肠陷凹处或卵巢粘连盆底等，可出现性交痛。
（5）可出现月经周期性直肠、肛门、外阴部坠胀、里急后重感、大便次数增多、尿频、尿痛、下腹坠胀等。
2.妇科检查
发现子宫位置固定，子宫直肠凹陷、骶韧带、子宫后壁等可触及痛性结节。
3.辅助检查
主要辅助检查包括：①超声检查，可发现卵巢巧克力囊肿等；②CA-125，在非经期空腹检查，一般＞35IU；③腹腔镜检查，诊断子宫内膜异位症的首选。
（三）治 疗
1.治疗目的
减轻患者疼痛，消除内膜异位病灶，改善和促进生育，减少和避免复发。
2.子宫内膜异位症合并不孕的治疗原则
根据患者年龄、生育要求、症状严重情况、病变范围、治疗情况和患者意愿来综合诊治。
（1）排除其他不孕症的原因，临床上高度怀疑内异症者需要腹腔镜诊断和治疗。(https://www.daowen.com)
（2）对于年轻的轻度内异症患者，手术后一般不建议用药，可期待3～6个月，指导妊娠，如未孕可行辅助生殖技术助孕。
（3）对于中、重度内异症患者，盆腔粘连严重，病灶切除可能不彻底，建议GnRH-a治疗3～6个月后行辅助生殖技术助孕。如患者有自然受孕的意愿，可先试孕3个月未孕后再行辅助生殖技术助孕。
（4）如年龄＞35岁，不孕年限＞3年，卵巢功能减退，有盆腔手术史，或伴其他不孕原因的患者，建议GnRH-a治疗3～6个月后行辅助生殖技术助孕。如患者有自然受孕的意愿，可先试孕3个月未孕后再行辅助生殖技术助孕。
3.手术治疗
腹腔镜是治疗子宫内膜异位症的标准手术治疗，手术治疗目的是切除内异症病灶，恢复解剖位置和预防粘连，如患者有生育要求考虑保守性手术治疗。
保守性手术治疗适用于年轻的轻度内异症和需要保留生育功能的患者。尽量切除肉眼可见的内异症病灶，剔除卵巢巧克力囊肿，分离盆腔粘连。
4.药物治疗
目前尚未有标准化治疗方案，需根据患者意愿治疗，单纯药物治疗不能增加妊娠率。可选择药物为：
（1）口服避孕药，可用于周期性或持续性子宫内膜异位症的治疗。
（2）孕酮避孕药，醋酸甲羟孕酮（MPA）等，合并不孕症者少用。
（3）孕三烯酮，每次口服2.5mg，每周2～3次，一般连续治疗6个月，可能出现男性化、肝功能损害等副作用。
（4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）处理，是子宫内膜异位症的主要治疗方法，治疗期间可能出现低雌激素症状，如潮热、失眠等。如出现低雌激素症状患者可予反向添加疗法，一般是在GnRH-a疗法开始加入小剂量雌激素，可控制低雌激素导致的副作用，减少骨质流失等。
（5）芳香化酶抑制剂，是雌激素生物合成的限速酶，可治疗子宫内膜异位症导致的骨盆痛。
（6）达那唑，因为副作用较大，现很少用。
5.术后用药
病情较轻或病灶切除彻底的不需要术后用药，如盆腔病变严重或盆腔粘连严重，病灶切除可能不彻底，建议GnRH-a治疗3～6个月，根据CA-125值决定用药时间，建议CA-125＜15u/mL后停药。
6.内异症复发合并不孕的治疗原则
一般不建议再次手术治疗。
（1）如内异囊肿直径＞4cm，特别是囊肿为乳头、分隔等，不能排除恶变时才需要手术治疗。
（2）如囊肿较小，无上述可疑恶变，建议超声引导穿刺，可予GnRH-a治疗3～6个月、CA-125＜15u/mL后再行辅助生殖技术助孕。
（3）如未合并内异囊肿，可予GnRH-a治疗3～6个月后行辅助生殖技术助孕。
（四）诊疗路径图
子宫内膜异位症诊疗路径归纳如图3-11。
图3-11 子宫内膜异位症诊疗路径