护理文件书写中的法律问题

护理记录是病历的组成部分，它不仅是衡量护理质量的重要资料，更是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，同时具有重要的法律意义。如发生医疗纠纷，或患者涉嫌刑事案件时，完整而可靠的护理记录可提供诊治的真实经过，成为重要的法律证据和线索。因此，各种护理记录应避免错记、漏记、随意涂改。任何丢失、隐匿、篡改、添删、伪造或销毁原始记录的行为都是违法的。

（一）护理文件内容

包括体温单、医嘱单、住院患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录、专科护理记录、各种风险评估表等。

（二）护理文件书写原则和要求

1.原则客观、真实、准确、及时、完整。(https://www.daowen.com)

2.要求

（1）根据分级护理要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并及时记录。

（2）用笔、签名规定：按规定时间使用蓝黑或红笔，记录者须签全名，实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本医疗机构注册指定的合法执业护士审阅、修改并签名。

（3）语言文字及纠错要求：文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确；病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。