二、健康评估方法
健康评估方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病，判断鉴别，做出决策的一种逻辑推理方法。它不仅是一种诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策、预后判断及健康指导等活动中不可缺少的逻辑思维方法。在临床实践中要有所发现，有所建树，就必须学好和运用科学的评估方法，而运用的程度和效率可直接反应临床医生认识和处理疾病的能力和水平。
（一）健康评估的特点
健康评估是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。健康评估与其他科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。
1.对象的复杂性
临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样的。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，健康医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与健康评估活动。这就使病史及临床症状这一客观内容加入了患者的主观因素。如果患者的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会干扰健康医生的诊断思维。因此，健康医生在评估和诊断过程中，既要充分发挥患者的主观能动性，又要排除患者对评估过程和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合患者的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。
2.时间的紧迫性
健康评估的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其是在重危急诊，必须在很短的时间内做出诊断，及时治疗，否则，将危及患者生命。这就要求医生在最短的时间内对疾病做出较正确的评估和及时合理的指导。这除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。
3.资料的不完备性
临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各种各样的限制和困难。有人甚至把健康评估说成是“用不充分的资料做出充分的决定的过程”，这种说法虽然未必恰当，但在一定程度上反映了健康评估工作的特点。虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上做出。因此，如何用不充分的临床资料，做出正确的健康评估，也是健康医生应学习的能力之一。
4.诊断的概然性
所谓概然性判断是断定事物可能性的判断，这种判断暂时还不能确定，是相对的，不是绝对的，也可能是这样，也可能不是这样，这也是临床评估思维的特点之一。大多数临床评估，特别是初步评估，是健康医生根据患者的症状、体征及实验室检查做出的可能性的判断，这种判断是主观的具有概然性，其正确与否还需要通过进一步的临床实践得以验证。应当指出，临床评估的概然性，并不等于随意性、不确定性，而是根据临床事实做出的“最可能”的判断。正确认识临床评估的概然性，对于提高评估的正确率，防止临床误诊有着重要的意义。了解了临床评估的概然性，就会在评估中自觉地克服主观主义，养成谦虚谨慎，虚心听取别人的意见，尊重事实，克服粗疏的作风，从而使健康评估建立在更客观、更科学、更可靠、更有效的基础上。
（二）常用的健康评估思维方法
临床上健康评估思维方法很多，常用的思维方法有以下几种。
1.顺向思维评估法
是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以患者的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接做出评估。如某人饮食失常，突发腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎。
2.逆向思锥评估法
当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的“特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。例如患者以感染性心包炎征象就诊，在诊断中围绕心脏压塞征，就应考虑结核性、风湿性、化脓性、寄生虫性心包炎的可能。然后依据年龄、病情演变、病程、心包积液量及性质、治疗效果等依次排除某几种疾病，最后留下的是最可能的疾病诊断。
3.肯定之否定评估法
有时为了确定评估，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似评估，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该评估，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故评估不成立。
4.否定之否定评估法
在评估初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该评估不成立，其病史体征另以其他疾病解释，均不成立，证明原来的评估成立。
5.差异评估法(https://www.daowen.com)
是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同患者的特点，抓住其特殊性。它是其他各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。
6.治疗评估法
对一位怀疑某种疾病但又缺少评估的主要依据的患者，给其进行了相应的特效治疗，而获得了治愈的目的，亦可考虑某种疾病的评估。例如：一位发冷、发热交替的患者，经过几次末梢血片检查虽未找到疟原虫，但给予氯喹及伯氨喹治疗后体温降至正常，病情痊愈，同时又未能发现其他发热原因，则亦可以建立疟疾的评估。
总之，以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病评估中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其他，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法确定评估。
（三）健康评估思维的基本原则
1.整体性原则
把人体的生命活动看成为一个各器官、系统有机联系的整体。从人体的结构与功能、局部与整体、机体内环境与外环境彼此相互联系、相互作用、相互制约的复杂关系中，去全面、综合地分析疾病发生、发展和转归的规律性。
2.具体性原则
所谓具体性原则，就是医生在评估疾病时，在一般医学理论指导下，根据患者发病的时间、地点、条件，对发病情况、病症的个体差异，对疾病特点与整体状况的具体分析。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先应考虑直肠癌；对于青年则应首先考虑痔疮。这就是具体原则的具体体现。
3.动态原则
所谓动态性原则，就是医生要用发展变化的观点认识疾病，在疾病的动态变化中把握内在联系，随着病情的演变不断修正自己的认识。
4.一元论原则
尽量用一个疾病去解释多种临床表现。如患者出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎、肺癌、肾炎”等多个疾病来解释。若患者的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可在考虑有其他疾病的可能。
5.首先考虑常见病和多发病
当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断，这种选择符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少评估失误的机会。
6.首先考虑器质性
然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。
7.首先考虑可治性疾病
当评估有两种可能时，一种是可治且疗效好的，而另一种是目前尚无有效治疗且预后差，此时在评估上应先考虑前者，有利于及时处理。
8.实事求是原则
避免片面、主观、牵强地下评估。不能仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍，以满足不切实际的所谓的评估的要求。