运动功能训练

第二节 运动功能训练

一、运动训练的意义与目的

运动的发展是人类各种活动发展的基础，人从出生起便有了某些本能的动作。从最初的非条件反射到后来有目的的随意运动，最终使人类获得了参与社会生活实践的能力。运动发展与人的感知觉、思维活动的发展有密切关系。人的神经遍布全身，受到刺激后，身体会有相应的反射与反应，改变肌肉张力而发生动作，并将有关信息反馈到神经中枢。从这一意义看，通过运动训练可促进人的智力发展和增强适应能力。脑瘫儿童的运动发展比正常儿童迟缓，平衡能力、协调能力都相对较差，所以要对脑瘫儿童进行科学、系统的运动康复训练，最大限度地改善其运动能力，从而为他们的发展及适应能力的提高打下基础。

二、运动能力主要训练内容

人类的运动大体分为粗大运动（大肌肉运动）和精细运动（小肌肉运动），训练中的粗大运动包括：基础性运动（翻、爬、站、走、跑、跳、投等）和技巧性运动（滚翻、走平衡木等）。精细动作包括：抓、握、提、放、撕、扯、捻、压、拧、悬、揉、搓、翻、揭、折、叠、捆、绘、写等。

脑瘫儿童运动能力的主要训练内容为：翻身、坐、爬、站、步行、上下台阶、跑、伸手取物、捏取、拧盖、系扣子、穿珠子、折纸等。

三、具体训练方法

第一要根据小儿运动发育的顺序制订训练治疗计划，遵循从简单到复杂、从容易到困难的规律。第二不要同时给两个或两个以上的较难的课题。第三是运动与感觉训练尽可能同时进行。早期训练包括以下几个方面：

（一）头部的控制

头部控制发育是人体所有运动发育的基础，头部控制不良，必然导致发育迟缓。头部的控制首先是从眼球的追视运动开始的，新生儿一出生就有向左右方向的追视运动能力， 1~2个月后出现上下方向的追视运动。眼球的追视是否充分对今后头部的屈伸、左右旋转及头部的翻正反应起着非常大的作用。

1．眼球的追视训练 患儿取仰卧位，治疗师用颜色鲜艳且能发出声音的玩具在离患儿眼睛30cm的水平位置缓慢地左右移动，观察其眼球是否跟随玩具而左右运动；同样的位置将玩具做上下移动观察患儿的上下追视运动，进行训练时移动的速度要缓慢、均匀。如果上下方向追视可以完成，说明视觉的发育不会有很大的问题，为今后头部在垂直位的保持以及前后左右的运动打下了较好的基础（图4-2-1）。

2．仰卧位头部的旋转 仰卧位时头部上下左右的旋转性运动实际上是追视的最佳结果，头部的旋转运动是追视训练的延伸。应当注意，头部的枕侧和侧方的扁平及变形会影响仰卧位头部的旋转。

3．肘支撑头部上抬 正常儿大约在出生2个月左右就可以完成俯卧位头抬60°的动作，并且是利用双肘支撑。脑瘫患儿由于迷路性的翻正反应不充分，紧张性迷路反射残留，在做此动作时常会出现面部及双膝同时支撑体重的屈肌位的姿势。这时治疗师做训练应在患儿后侧，使其髋关节、膝关节取屈曲位；然后治疗师双膝分别跪在患儿两侧，利用自身力量防止患儿臀部上抬；然后治疗师使自己的重心前移，用两手借助患儿肩胛带和肘关节，完成肘或手的支撑动作。为了诱发患儿头部上抬及旋转，可以在距患儿头部约30cm处放置患儿感兴趣的玩具或食物。但是，当患儿屈肌紧张时，髋关节屈肌、内收肌短缩明显，应减轻对患儿臀部的压迫，以免造成患儿哭闹及肌肉拉伤（图4-2-2）。

为了抑制迷路性反射姿势及屈肌张力的亢进，也为了在保持头部上抬的同时利用肘关节支撑体重进行感觉输入和再教育，治疗师可以借助自己的双手使患儿头部上抬保持竖直位。这样既抑制了异常的反射姿势，又提高了患儿双眼追视的范围和对外界的兴趣（图4-2-3）。

4．仰卧位头部上抬 这个动作正常人在日常生活中常见，属于早期实用性系列动作，脑瘫患儿常会有仰卧位时屈肌控制能力低下，受外界刺激时伸肌过度紧张的现象，这种情况下进行仰卧位头部控制能力训练就非常必要了。进行训练时治疗师用双腿夹住患儿的骨盆及双下肢，双手握住患儿两肩，让患儿双手交叉抱肩，然后治疗师诱导患儿头部上抬，紧接着让患儿慢慢坐起至45°，在这一位置停止片刻。对双侧肩部周围肌群张力低下的患儿必须注意不要牵拉其双手做这一动作，以免肩部脱位（图4-2-4）。

5．俯卧位头部上抬与双上肢的支撑 这一动作的主要目的是提高头部的抗重力伸展能力和双手支撑负重的能力，并且促进手掌负重感觉的强化。许多脑瘫患儿习惯于双肘支撑动作使头部抬至竖直位，利用手掌支撑体重较困难，重心后移不能完成。治疗师在训练时应跪在患儿的后侧，患儿俯卧并使髋关节屈曲位，治疗师用双腿夹住患儿骨盆两侧，双手握住患儿两侧肘关节令其伸展。在保持其肘关节伸展的同时，治疗师可以诱导患儿适当前移重心，尽可能地使患儿上肢与地面垂直。训练过程中要注意提醒患儿抬头。这一动作是以前面的训练动作为基础的，头部上抬双上肢支撑能力获得后可进一步进行以这些姿势为基础的重心移动训练。治疗师用一只手护持患儿手掌，另一只手将患儿上肢上抬，这样反复交替地使重心在双上肢之间左右移动（图4-2-5、4-2-6）。

6．纠正不良姿势 脑瘫患儿常会出现各种不良姿势，通过一些手法治疗可以纠正这些不良姿势。

（1）角弓反张：表现为头向后仰，双肩旋前上抬。纠正时治疗师用手压着患儿的双肩，并扶持其头部向前倾，但不要将手放在患儿的枕后部向上抬，以免加重痉挛（图4-2-7）。

（2）头后仰：表现为坐位或直立位时，头部无法与身体保持一致，而是向后仰。纠正时治疗师双手稍用力握住患儿双肩，拇指压住胸部，使双肩旋内，肩胛带前伸。或者治疗师将患儿双上臂放在身体前，按住其胸部，使头向前倾。如果头向后仰，肩部和手臂外展，或有时双臂屈曲，有时一臂屈曲、一臂伸展，纠正时治疗师双手握住患儿两上臂，再将双臂放到身前，双肩关节旋内，双臂朝下，再慢慢上抬（图4-2-8、4-2-9）。

7．控制头和身体 如果患儿学不会抬头，则其他活动将很难学会。仰卧位由于紧张性迷路反射的影响，使背部肌张力增高，身体僵硬，而正坐位有助于患儿抬头和注视四周。训练时（图4-2-10）应从支撑坐位开始，先将患儿扶坐在治疗师的双膝上，治疗师轻压其双肩并逐渐抬高其胸背部，使患儿头向正前方（图4-2-10A）。当其头部支撑改善时，治疗师也可以仰卧位，屈曲双膝，让患儿靠在治疗师的大腿上，治疗师双手扶住其双肩，将其身体缓慢向前倾（图4-2-10B）。也可以在患儿身体向前倾时，慢慢将其向两边移动，以训练其抬头（图4-2-11C）。还可以让患儿俯卧在治疗师的胸部，并缓慢向两边活动其身体（图4-2-10D）。

有条件时可以让患儿俯卧在楔形木块上或治疗球上玩玩具，同时训练头和躯干的控制能力（图4-2-11）。

（二）躯干的控制

躯干控制的基础是头部获得充分的控制，因此在躯干控制训练之前，必须使头部有很好的控制与调整能力。

1．俯卧位屈伸的统合调整 俯卧位时正常儿一般是用肘或手掌支撑体重的，这时其肘位于肩关节稍前的位置上，肩关节处于轻度的外展外旋位，这样可以更容易获得重心的移动。

脑瘫患儿由于异常姿势反射的影响，俯卧位时屈伸统合能力的调整困难，多见这些患儿双侧肩胛带上提，肩关节内收，治疗师为了控制患儿这个姿势，用自己的手抓握住患儿的两肩，通过肩部轻轻地向胸部方向施加压力来获得腹肌的收缩，如果沿对角线的方向施加压力可以获得体重的侧方转移（图4-2-12）。

2．仰卧位屈伸的统合调整 正常儿通过屈伸统合调整，双上肢可以向前方伸展，还可以抓住膝部和脚，并可以把脚放到口边，使髋关节处于屈曲位、膝关节处于伸展位，伸肌运动优势开始被打破，分离运动开始出现。这时是腹侧肌肉发育的高峰，这会为今后平衡的获得与坐位的保持打下良好的基础。脑瘫患儿在这一方面会有很明显的缺陷，使患儿的活动缺乏运动性与分离性。治疗师对这类患儿进行训练时首先使其处于仰卧位，让患儿骨盆上抬放在治疗师的双膝上，使患儿头部在屈曲位，后颈部在伸展位。维持这一姿势可以使患儿得到正确的头部对线与感觉的反馈，也会有效抑制肩胛骨的前突与肩部的上抬，同时可诱导患儿双手向中线方向伸出（图4-2-13）。

3．骨盆的控制 骨盆的控制是维持坐位及立位的重要因素。正常儿在立位步行开始之前骨盆的控制已相当充分。正常儿在仰卧位、双下肢屈曲中立位上抬臀部时，可使躯干中线与大腿中线通过骨盆保持在一条直线上，这时的腹肌与臀部肌肉处于平衡状态，骨盆为中立位。脑瘫患儿常因臀部肌肉发育不良、腹肌与臀部肌肉的运动不协调、肌腱短缩等原因使骨盆的控制完成不了，进一步影响了坐位、立位姿势的保持与对线，同时也影响了立位的平衡与行走能力。治疗师在对患儿进行这一动作强化训练时，应保持患儿下肢屈曲中立位，双手从患儿双侧髂前上棘上向下方均匀地施加适当阻力让患儿上抬臀部。还可快速拍打臀大肌肌腹给以深感觉刺激使其上抬（图4-2-14）。

（三）上肢的支撑

正常儿4个月左右大时基本上完成了双上肢及双手掌支撑体重的动作，并且髋关节处于伸展位， 可左右移动重心维持平衡。脑瘫患儿俯卧位支撑常常会出现髋关节屈曲、用胸部支撑体重的姿势，双上肢抗重力伸展困难，重心移动不能完成等。这时首先要对患儿骨盆部位的负重、重心的移动进行强化训练（图4-2-15）。

1．骨盆部位的负重及重心的移动 骨盆部位的支撑体重训练，是为了让上肢充分伸展和重心后移，以提高肩、肘、手的抗重力伸展能力。开始时可以借助楔形板进行部分免负荷的训练。然后可以减低楔形板的高度直至上肢的负重充分后，可让患儿进行单纯性的上肢手掌支撑骨盆负重姿势的训练。这一动作的要点主要是防止患儿肘关节突然屈曲，并注意使患儿肩关节轻度外展及手指伸展以防止肩胛骨向前方突出与上提(图4-2-15A)。

为了诱发患儿重心的左右移动，可以在患儿的左前方或右前方用其感兴趣的玩具诱发其出现一侧上肢伸出抓取的姿势，这样很自然地诱发出向一侧的重心移动。翼状肩的患儿肩关节的稳定性差，颈部与躯干间的分离运动不充分，对这类患儿及非对称性紧张性颈反射的患儿，治疗师可以采取跪位，患儿双下肢外展放置在治疗师身体两侧，治疗师手指伸展，大拇指放在患儿肩胛骨外侧缘，其他四指支撑胸部，使患儿完成手支撑体重的姿势，同时可以使其重心左右移动。手掌支撑体重可以促进患儿头颈部的伸展能力、头颈肩的对线及重心侧方移动时的翻正反应(图4-2-15B)。

2．侧方、后方支撑体重 侧方支撑在正常儿6个月左右就开始出现，侧卧位翻身起坐利用一侧上肢及骨盆支撑体重，另一侧骨盆向前方回旋，这样另一侧上肢可以前伸以达到抓物的目的，这一动作也诱发出了躯干纵轴的旋转能力。治疗师在对脑瘫患儿进行这一动作的促进时，首先做躯干的侧屈与回旋的促通训练。治疗师利用一侧上肢与手掌支撑患儿胸部，另一侧手在患儿一侧躯干加以保护。治疗师利用自己的上肢使患儿的体重向一侧移动变成单侧的上肢与臀部和大腿支撑体重。缓慢反复进行这一动作可以诱发躯干的屈曲和侧屈及旋转运动(图4-2-16A)。

另外，对于运动障碍较轻的脑瘫患儿应长期反复进行仰卧位翻身，上肢支撑后起坐成横坐位然后成膝手立位姿势，再过渡到爬行、立位这一系列的动作训练(图4-2-16B)。这有助于患儿对自己肢体的了解，有助于头、颈、躯干、肢体的分离运动的出现。同时这些肢体姿势的转换性训练也有助于各方向的翻正反应的强化。

治疗师在完成前侧方的支撑强化后要注意对患儿后方支撑的促进。训练时治疗师位于患儿后方，通过对患儿肩关节和肘关节的辅助使患儿身体重心后移至腰部及手掌上形成后方支撑。注意患儿手指方向应当朝向后侧，使肩关节充分外旋。后方支撑多见于维持平衡和保护性的运动。正常儿后方支撑一般在10个月左右出现(图4-2-16C)。

（四）保护性伸展

正常儿上肢的保护性伸展在上肢的支撑能力充分发育以后开始出现。治疗师对脑瘫患儿进行保护性伸展反应的训练时要在上肢的支撑完成以后。

训练时在球上完成效果较好。治疗师用手握住患儿的双下肢（或骨盆），让患儿俯卧在球上，缓慢地使患儿随球向前后左右运动，同时利用口令或玩具诱发患儿头部上抬、双上肢向前方伸出（图4-2-17A）能维持坐位的患儿可以取长坐位，治疗师位于患儿前方，双手握住患儿的踝关节，上抬患儿的双下肢或分别抬起一侧下肢，使患儿的重心前后左右地移动，直至患儿的双下肢有向各方向伸出的动作（图4-2-17B）。这时治疗师要随时注意利用患儿头颈及躯干的翻正反应使患儿尽可能维持平衡。

（五）坐位的训练

正常儿9~10个月就已出现较充分的分离性运动，能够采取各种各样的坐姿，已充分获得坐位的平衡能力，脑瘫患儿这时期大部分处于低紧张状态，双下肢大幅度屈曲、髋关节外展、骨盆前倾等，进行训练时除了屈伸肌的统合性训练和头、颈、躯干的控制能力训练以外，还应进行下列较重要的训练。

1．坐位时躯干的调整能力 治疗师让患儿取坐位，从后侧握住患儿两侧骨盆，使患儿重心向各方向移动，调整患儿骨盆、腰椎向各方向倾斜和弯曲，同时使患儿的腹肌得到充分的收缩。为了诱发出轴性的旋转动作，可握住患儿骨盆进行各方向的回旋性动作（图4-2-18A）。

2．维持坐位扩大双上肢活动范围 上肢活动范围的扩大有助于患儿坐位的维持和日常生活动作的自理。治疗师在进行训练时让患儿取椅坐位，注意椅子的高度要适合患儿，使患儿双足要全部着地，治疗师可以充分地利用患儿前后左右的空间，在不同的角度与高度给患儿不同的刺激，诱发患儿向不同的方向伸出上肢，扩大重心移动的范围。注意患儿的眼睛与手的目标要一致，同时要注意患儿的头、颈、躯干的翻正反应出现得…是否充分。

若患儿有骨盆后倾，腰椎过度后弯，双上肢为了维持姿势不能向任何方向运动时，可以适当给予腘绳肌的牵拉这一基础性的训练。治疗师在患儿前方用双手固定髋部，双腿压着患儿膝关节部位，使双腿处于伸直状态，让腘绳肌充分牵拉（图4-2-18B）。

3．低张力型 治疗师用一只手扶患儿胸部，另一只手扶其腰部，帮助患儿坐着。为了保持背部伸直，治疗师可以握住患儿的髋部往下压，以刺激患儿抬头和伸直脊柱，亦可以将患儿置于自己的大腿上进行上述操作，这一体位有利于患儿将双腿分开，手在中线位活动（图4-2-19）。

4．痉挛型 为了缓解痉挛，使患儿背部充分伸展，治疗师可将自己的双手从患儿腋下穿过，用双臂顶住患儿双肩，阻止肩胛骨内收，同时用双手将患儿大腿外旋分开，再用双手分别按压患儿的双膝，使下肢伸直（图4-2-20）。

5．手足徐动型 在无支撑坐时，手足徐动型患儿的上肢及下肢会有不自主的运动，身体可能向后倒，无法用双手支撑自己或向前伸手抓握东西。治疗方法是将患儿双腿并拢后屈曲，然后用双手握住患儿的双肩，做肩关节内旋动作，带动肩胛骨向外，使双手放到身前以便于玩耍（图4-2-21）。

6．坐位平衡训练

（1）从卧位坐起：目的是教会患儿如何从卧位坐起，直至单独坐。

1）坐起前训练：治疗师握住患儿的髋，轻轻推向一边，练习向不同方向转身（图4-2-22A）；或将患儿向一边倾斜成侧坐，鼓励其用一只手向不同方向伸，同时，抓住他的另一只手伸直，使其自己能支撑自己（图4-2-22B）；也可以让患儿俯在可以滚转的东西如训练球上，治疗师握住其髋，轻轻将患儿向前倾，训练患儿的平衡反应及控制能力（图4-2-22C）。

2）卧位坐起训练：患儿俯卧位，治疗师一手扶住其胸部，一手转动其髋部成侧卧位（图4-2-23A），然后向下向后按髋部，使患儿能用一侧上肢支撑身体（图4-2-23B）。随着患儿控制能力的增强，治疗师可以抓住患儿的一侧手向上推，以巩固平衡能力。

（2）用手支撑坐： 目的是教会患儿移动时保持身体向上，用手臂支撑。方法如下：

1）握住患儿的手和脚前后左右摆动，并引发头和身体平衡（图4-2-24A）。

2）做移动运动时，保持背部伸直，上肢向前、向上（图4-2-24B）。

3）玩耍时，握住膝作支撑，将患儿斜向前并用上肢支撑。

（3）单独坐： 目的是教会患儿保持双腿分开，平放地上，身体前倾或双手支撑进行活动。现将痉挛型脑瘫和手足徐动型脑瘫坐位训练活动分别阐述如下：

1）痉挛型脑瘫（图4-2-25A）：

①选择具有良好体位及训练平衡的游戏，以鼓励患儿保持肘部伸直，如伸直有困难，可用肘套固定。

②当平衡改善时，鼓励患儿先用一只手活动，然后再用双手活动。

③治疗师将患儿双腿分开，双手可向各方向做一些动作。如将身体向前倾斜，屈身摸脚趾等。

2）手足徐动型脑瘫（图4-2-25B）：

①治疗师可用双手扶着患儿双肩，患儿双手支撑地面，呈负重坐位。

②治疗师让患儿双腿分开，平放地上。患儿双手肘部伸直，在治疗师的协助下玩玩具。

③当不需要支撑可以保持平衡时，可以让患儿站着，向各个方向做一些动作，或在治疗师协助下看图书。

7．坐位姿势要求

（1）良好坐姿：正常患儿的坐姿是头略向前，背伸直，不向一侧倾斜，臂部靠近椅背，膝超出足前，双腿稍稍分开，双足平放在地板上(图4-2-26A)。

（2）不良坐姿：脑瘫患儿或是伸髋太多、背部滑出椅子，或是屈髋太多、身体前倾（图4-2-26B）。

（3）姿势训练：针对不良坐姿中存在的问题进行治疗：如果伸髋太多，容易滑出椅子，可以用一根带子将患儿固定在椅子上(图4-2-26C)；如果屈髋太多、身体前倾，可以用桌子围住身体(图4-2-26D)；如患儿双下肢交叉，可以让患儿分腿坐在长板凳上或用毛巾做成的沙袋上(图4-2-26E)；如果患儿屈膝肌挛缩，坐下时双膝应当尽量保持伸直；如需要支撑，可以用一个有夹角的椅子(图4-2-26F)，这种椅子可用木头、泡沫塑料或硬纸板制作；如果坐位平衡能力比较差，可以用一个加底座的椅子，防止倾斜。

（六）爬行训练

正常儿在8个月左右出现膝手位爬行姿势，在膝手位姿势爬行之前是腹爬。

1．腹爬 两栖类动物反应的出现会导致腹爬现象，这是正常儿发育的一个重要阶段，脑瘫患儿俯卧位时重心移动，负荷侧伸展时非负荷侧会收缩，体重负荷侧上下肢伸展内旋而非负荷侧屈曲，并且会有全身的过度屈曲与过于伸展，不会出现体轴的旋转动作，同时腹爬也就有很大的障碍。治疗师在对患儿进行腹爬的促进时，让患儿俯卧位，使其负重侧上肢处于外旋内收、肩关节完全屈曲的位置，让患儿下肢向内收内旋方向运动，头部轻度后伸。这样左右交替在前方支撑，重心在躯干两侧交替转移，双下肢有规律地屈伸。对脑瘫患儿进行训练时，治疗师位于患儿后方，双手握住患儿的双下肢膝关节处，当右侧肩关节及上肢向前方伸出时，治疗师辅助左侧髋关节与膝关节完全屈曲到最大程度，并指示患儿向下方“蹬”，然后再使左侧上肢与右下肢产生同样动作（图4-2-27）。

2．膝手立位与爬行 膝手立位是身体抗重力上抬离开地面的重要阶段，它标志着躯干与骨盆及四肢之间的运动分离能力和骨盆离开床面上抬的抗重力能力的获得。脑瘫患儿由于原始反射及姿势的影响，常常膝手四点不能平均负重，甚至不能维持这一姿势，向侧方的重心移动及双侧下肢交替的运动部分或全部不能完成。最典型的姿势是双上肢向前方支撑，体重由双下肢及骨盆支撑，头部过于伸展形成“坐爬”姿势。这时训练的主要目的是使患儿重心前移，使双手与双膝同时负重。进行训练时治疗师在患儿后方，双手放在患儿臀部，向前后方向缓慢地推拉使其完成体重前移（图4-2-28A）在进行前后重心移动时也要进行左右重心移动的训练，治疗师将一只手放在患儿骨盆的一侧施加阻力，另一只手在对侧维持保护。以上这两个动作的主要目的是维持膝手立位的姿势，并使重心在四点之间移动，促进躯干的调整与旋转，为膝手位的移动做准备（图4-2-28B）。

完成了重心前后移动后，患儿的膝手位姿势、膝手位的平衡与对线会大有改善，然后进行三点支撑维持平衡的训练（图4-2-28C），主要是指示患儿一侧肢体上抬的训练。这个训练的目的是膝手位姿势下的位移。训练时，治疗师在患儿后方辅助患儿抬起一侧上肢，使重心移至两膝和另一上肢，然后进行对侧下肢的上抬。治疗师可以握住患儿的踝关节帮助患儿上抬，使其重心移至两手和另一侧下肢。当重心的移动能随意完成以后，向前方的爬行就较容易进行了。利用口头指示或用手在臀部给予向前移动的感觉输入就可以让患儿进行膝手位的移动训练。

3．卧位姿势训练 正确的体位能使患儿以正常的模式参与活动，因此，要训练患儿学会保持正确的姿势，并经常变换体位。

（1）俯卧位：对于软瘫患儿，可在其双下肢下放垫子或沙袋，将其双腿并拢在一起，或用卷状物、楔状物固定体位（图4-2-29A、4-2-29B）。对于痉挛型脑瘫患儿，可以用卷状物将其僵硬的腿分开，将屈曲的双髋牵直，再用两个沙袋和带子固定（图4-2-29C），以对抗屈曲痉挛模式，并可增加其双手支撑的能力。

保持正确俯卧姿势的基本要求是患儿需要有一定的头部控制能力，一定的关节活动能力，肩关节可屈曲90°，并有一定的稳定性；踝关节可保持中立位。

（2）膝跪位：这一姿势可以增加髋关节的稳定性，但要求患儿有一定的头部控制能力、髋关节没有变形或脱位、膝部可以负重。

（3）半俯卧位：可以增加躯干及双下肢的伸直能力，提供重心转移的练习机会，由于这一姿势会增加伸肌张力，所以不适合肌张力高的徐动型患儿。

（4）侧卧位：保持双上肢向前伸直，将两手放在一起，一侧髋及膝屈曲，这一姿势可以使身体放松，有助于训练前臂及手部的控制，降低不正常反射，训练中线发展，适合无法坐立或肌张力偏高的患儿。

（5）仰卧位：将头及肩向前，屈曲髋及膝，可防止身体僵硬挺直。对不能坐起的患儿，可以用仰卧三角垫，以增加背肌的张力，增加视觉刺激，增强屈曲肌肉的能力。

（七）站立训练

直立行走是人类抗重力伸展姿势达到的最高阶段。能否站立行走是脑瘫患儿家长最关心的问题。正常儿一般在10个月时就可以独立扶物站立，开始重心的移动、体轴的旋转及足底感觉的更深一步的学习与体验，并且能够综合以往的经验努力地维持立位姿势，充分利用各种感觉，努力扩大自己在立位的活动空间。1岁左右的多数正常儿基本上完成了独立步行的学习，以后一些较细微的调整能力及高水平的平衡能力会继续发育。

脑瘫患儿的立位姿势有两种：一种为过紧张型，主要为阻性支持反应、迷路性反射等残留而使得髋关节内收内旋，尖足、膝过伸、骨盆不能维持中立位，患儿整体的姿势对线不充分，维持平衡能力差，缺乏屈曲方向的控制能力。另一种为低紧张型，立位时双足跟部内侧负重，足尖部向上方跷起，髋关节极度外展外旋，骨盆缺乏控制，整体的姿势控制与对线均不充分。

1．从跪到站立 需要身体的重心能从一侧下肢转到另一侧下肢，以及重心的调节和平衡功能及手的参与才能完成站立动作。

（1）四点跪训练：当患儿能单独坐时，就可以教其用手和膝支撑自己，如有下肢挛缩，要经常保持下肢伸直，以达到牵拉目的，帮助患儿跪起和站立。四点跪训练方法如下：

1）患儿俯卧位，一侧下肢屈髋屈膝，重心移动到膝，然后用同样的方法屈曲另一侧下肢（图4-2-30）。

2）将患儿双髋向下压，鼓励抬头并用双上肢支撑自己。治疗师双手可以放在患儿双侧腰部，前后左右轻轻摇动，以训练患儿的平衡反应。

（2）双膝跪训练：良好的跪位平衡可以帮助站立。训练时治疗师位于患儿的正前方，与患儿面对面。先让患儿坐在自己的脚跟上，治疗师双手抓住其肩部，帮助患儿双上肢向前直到髋部伸直跪起，然后再坐回自己的脚跟上，当患儿能保持平衡后，将其向两边轻轻摇晃，以诱发动态平衡反应（图4-2-31）。

（3）蹲起训练：

1）患儿手足四点触地，治疗师在患儿身后双手分别握住患儿双膝，保持其四肢着地时的平衡，并向不同方向轻轻摇晃，同时，鼓励患儿交替抬起一侧上肢，变成蹲位（图4-2-32A）。

2）站起时，先让患儿向前伸上肢，治疗师从患儿身后向下压其双膝，保持双足平放，帮患儿从蹲位站起（图4-2-32B）。

2．扶着站立训练脑瘫患儿在扶站时常常会出现头向后仰、重心失去平衡的问题，给站立带来困难。

（1）从坐位站起：将患儿双脚放平，治疗师双手按住患儿膝部，在患儿向前倾的同时向下压膝，站起时扶着胸和膝，避免患儿向后倾倒。

（2）从跪位站起：患儿先由双膝跪变为单膝跪，治疗师固定患儿一侧下肢，使其重心转向固定一侧的下肢，抬起另一侧下肢成半跪位（单膝跪位），当其身体向前倾时，重心移至前方的腿上，扶着患儿的胸部帮助站立。站立后，治疗师一手固定患儿双膝，一手固定其腰骶部，保持髋部伸直，并使重心前移，保持平衡（图4-2-33）。

（3）从椅子上站起：当患儿能扶着站起后，开始训练其单独由椅子上站起，方法如下：先将患儿双足放平，治疗师用一侧手压住患儿双膝，使患儿身体向前倾，另一侧手放在其臀部稍稍向上托起，练习抬起臀部；当臀部能抬离椅面时，治疗师面向患儿，扶住其肘部，使其身体向前，并帮助伸直髋部站立，然后让患儿自己扶着站。必要时，可以在其将要站起来时向下压患儿的膝部。

（4）单腿站立：如果患儿站立平衡能力较好，可练习单腿站。站立时如果出现上肢向后伸，可以让患儿用双手在身体前握一根棍子以保持平衡（图4-2-34）。

3．立位姿势 维持立位的主要因素有头、颈、躯干、四肢的控制能力，抗重力伸展能力，保护性伸展能力，以及各种姿势肢位的翻正反应、倾斜反应等。所以，脑瘫患儿要想站起来，必须进行从仰卧位到立位不同阶段的各种训练。立位保持训练先从坐位到站起开始。治疗师要为患儿选择一个适当的凳子，患儿坐上时双足底着地，膝屈曲90°，治疗师站在患儿前方诱导患儿身体重心前移至双足，使膝关节屈曲至大于90°后，让患儿抬高臀部及躯干站起（图4-2-35A）。治疗师双手可以辅助患儿双膝关节，以防止膝关节控制能力不充分突然出现屈膝现象，如果髋关节有轻度的内收内旋还可以随时矫正（图4-2-35B）。当患儿站立起来后要注意防止其尖足的出现，如果有必要时可以借助支具加以矫正。

在站起的训练同时可以进行立位姿势的保持与重心移动训练。患儿在两个高低不同的台子之间进行搬运玩具的活动，注意双足原地不要移动，这样就可以诱发其出现躯干的旋转及重心的移动（图4-2-36）。

立位时屈伸肌的强化性训练也是非常重要的。治疗师在患儿后方，双手握住其膝部，然后使患儿重心前移，同时治疗师手掌要向前下方压迫，使其难以出现踝关节跖曲，这时指示患儿向前弯腰触地，然后再让患儿缓慢站起，在完成动作的同时，注意防止患儿双侧髋关节内收内旋和尖足的出现（图4-2-37）。

另外还有重心在两脚之间移动的训练，让患儿双下肢分别跨在治疗师的一侧下肢的两侧，使患儿的一侧下肢向前迈出，治疗师的手从后方握住患儿髋关节下部，使其髋关节轻度外旋，并注意让其对侧肩向前，诱发出躯干的旋转，使重心侧方移动，同时也强化了足底感觉（图4-2-38）。

（八）步行训练

1．正常人步行时，在向前方迈步的同时，体重已向另一侧下肢移动并引起这一侧沿体轴向前方的回旋，非负荷侧向后方旋转。当迈出侧下肢足跟触地时，这侧骨盆向后方旋转。对脑瘫患儿进行步行训练时可根据这一规律进行，先让患儿重心移至两脚之间轻靠在治疗师腿上，治疗师用双手从患儿双肩或胸部给以辅助，使其体重向侧方移动，治疗师从患儿肩或胸部沿对角线方向施加压力，迫使对侧出现翻正反应，同时使体重非负荷侧向后方轻度旋转，诱导其负荷侧向前移动（图4-2-39A）。

2．平地行走 先让患儿扶着物体走，一般侧行比较容易（图4-2-39B）；然后练习向前迈步，治疗师可以在患儿身后扶住其双肩向前，帮助其将重心从一只脚向另一只脚转移（图4-2-39C），并逐渐减少帮助。借助学步车及在双杠中行走，则比较容易（图4-239D、E）。

3．上下楼梯 为了帮助患儿更稳地行走，尚需学习上下楼梯。可以先学习如何上下一级台阶，逐渐增加级数。治疗师可以在一侧拉住患儿的手或在前方拉住患儿的双手，以增加安全感。

四、注意事项

1．注意安全。

2．因人而异选择指导方法和辅助程度。

3．及时给予强化，建立信心。

4．给予适当的语言提示。

（陈旭红 马旭胜）