第五节 作业治疗
一、作业疗法的概念
作业疗法译自英文occupational－therapy（OT）。是在1914年由一位美国医师提出的。Occupy意为占有或填充其时间与空间使之参与、忙碌，occupation指其从事的活动或事件，therapy包括治疗疾病或残障。
作业疗法的目的是经过选择的作业活动，对于身体上、心理上有功能障碍，以至不同程度地丧失生活自理和劳动能力的病人进行治疗和训练，恢复和改善其生活自理能力、学习和劳动能力的一种康复治疗方法。作业疗法作为一种康复治疗方法，重视康复对象的现有水平，注重选择作业的目的性和脑瘫儿童的参与度，强调让脑瘫儿童在感兴趣的作业中改善功能障碍，提高生活能力。
作业疗法的定义不断被修改。1994年世界作业疗法师联合会的定义是：作业疗法是让人们通过具有某种目的性的作业和活动，来促进其健康生活的一种保健专业。作业治疗是一门指导患者参与选择性活动的科学和艺术。
二、作业疗法的特点
由于儿童在解剖、生理、心理、社会作为等方面尚未发育成熟，且随着年龄的变化而发生变化，因此针对脑瘫患儿的作业疗法，应以活动为手段去恢复、维持或重新开发因功能丧失，当功能恢复无望时，则设计、制作并提供相应的辅具来帮助代偿。作业治疗的最终目的是提高生存质量，训练患者成为生活中的主动角色，积极地进行必需的生活活动，而不是被动地成为他人的负担。就具体的治疗措施而言，有以下特点：
（一）针对性
一定要有目的或理由将作业活动用作作业疗法项目。治疗师要以患者的需求为中心进行作业的选择，应将特定目标作为选择的依据，选择什么样的活动要依据患者的功能水平与参与能力，活动要与个人在社会中的作用有关联。
（二）趣味性
由于作业疗法环境的设施与气氛接近家庭、工作和社会环境，具有现实性与生活气息，因此，不但能提高患者的兴趣，也能提高治疗的效果；而功能的改善、劳作的成果，又进一步激励患者训练的信心与热情。
（三）主动性
作业疗法中所采用的作业活动，需要患者的主动选择与参与才能完成，其治疗效果与患者主动参与者程度成正比。
（四）康复辅助器具的设计应注重儿童发育的特点
（五）治疗中充分重视家属参与的重要性
（六）治疗一游戏一教育三者相结合
（七）脑瘫儿童功能障碍和作业治疗方法的关联
三、作业疗法的作用
通过促进患者必需的日常生活能力，发展、恢复、维持其功能，预防残疾。作业疗法最重要的一点是，在作业治疗的过程中使患者积极地参与活动。其作用如下：
（一）改善肢体功能
通过功能性作业训练，改善脑瘫儿童肢体（尤其是上肢）的活动能力，如增大关节活动范围，增强肌力和协调性等，更好地完成日常生活动作。
（二）改善认知和感知功能
通过认知、感知训练，提高脑瘫儿童的注意力、记忆力、思维能力及感觉、知觉能力。
（三）克服心理障碍
通过各种作业活动，调节脑瘫儿童的情绪和积极性，增强患儿克服困难的信心。
（四）提高生活自理能力
通过日常生活活动训练和使用辅助器具，提高脑瘫儿童穿衣、进食、翻身、起坐、行走、如厕等生活自理能力和家务处理能力。
四、小儿脑瘫的问题和作业疗法的任务
小儿脑瘫本身由于疾病程度不同，自新生儿到老年为止，除运动和姿势异常外，具有以下问题者，从而确定的作业疗法的任务是：
1．运动发育延迟落后：小儿脑瘫的过度肌紧张，或者有的肌紧张过分变动给患儿精神上带来紧张和压力，形成异常姿势，以及肌的不均衡变形。常见上肢拇指内收，手关节掌屈，前臂呈内旋位等，拮抗肌的持续性痉挛时可能造成挛缩和变形，以至于脱臼，这不仅妨碍日常生活动作的学习，而且将健康儿童大多的运动体验机会被剥夺。只有靠作业疗法师（士）协作才能解决。
2．缺乏知觉、感觉运动体验：小儿脑瘫由于运动障碍影响，大多处于活动少，对周围事物难以像正常儿童那样到处走走、看看、摸摸。如果合并智力低下时，更是对外界难以定位，想要的握不住，手拿不到口中，拿到手中的东西不会玩，这样具体的活动越少，对外界了解和知道的东西就越少。而且脑瘫患儿常存在因视觉障碍所致的手眼协调、图和背景、形状的恒定性，空间的位置和空间关系障碍。还可能有类似的听觉、运动知觉、触觉、嗅觉等异常。因此这些领域都是作业疗法师（士）应该予以援助的。
3．日常生活动作功能障碍：脑瘫患儿由于上肢活动功能发育差，自然日常生活动作掌握就晚，如吸吮、舌的运动控制、口唇的闭合功能差的脑瘫小儿较为常见。这些功能随着成长、习惯化获得动作而增多，是社会生活自立的基础。日常生活动作获得的指导，如小儿的抱持方法，协助进食的方法，衣服的穿脱方法，以至于游戏和生活安排，都应合理安排。至于指导移动工具、自助具和辅助用具的使用和开发，就更是作业疗法师（士）的任务了。
4．缺乏社会生活的体验：正常儿童在2岁以后，就能看到人和周围事物具有一定社会性。而脑瘫患儿则由于本身障碍而和同年龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人，或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验，在一般社会中会有必要的人际关系差，以及依存和自立、意志表达或传达意见差等问题。
作业疗法师（士）则能预先将这些发育上的问题告诉给患儿母亲，进行指导。学龄期各个阶段的必要社会经验，必要的准备，就业和学习上的注意，甚至不能自立者的住宅改造，社区活动都要作业疗法师（士）来提供意见。
五、评价
为了作出合适的治疗、训练的步骤和计划，对患儿当前的能力和潜在的能力作出正确的预测显得十分重要。作业疗法师（土）应从各方面来收集信息，针对其存在的关键问题，作出治疗方案。
（一）评价方法：
一般由两方面进行。(https://www.daowen.com)
1．观察：对患儿要进行检查和观察，重点在于患儿一般情况；包括运动的协调性
在内的一般活动，以及患儿的主要症状、表现、兴趣等情况，并对其协调性、社交性、自主性等人际关系行为侧面来了解和记录。
2．病历内容和问询重点：一定要做到亲自会面和对其父母或家族主要人员座谈。要从以下几方面着手：①家族史、生长发育史，以及妊娠史、分娩史等高危因素。②病历和现在的健康状态，包括对身边生活的处理能力、游戏和兴趣等。③教育史，包括治疗教育情况、家庭环境、职业史等。④将来的计划和目标。
（二）作业疗法评价范围
1．自立生活／日常生活技能：
（1）身体的日常生活技能：起居动作、饮食、更衣、入浴、移动、使用工具。
（2）心理社会的生活技能：自我概念、自我管理、与人的关系、集体观念、社会和地区认识。
（3）工作：在家康复、从事工作、就业准备情况。
（4）游戏／余暇活动。
2．感觉、知觉－运动功能：
（1）神经肌肉：①粗大和精细运动（运动年龄检查，脑瘫动作测定，GMFM、FMFM）
评价。②反射：（病理及姿势反射）。③关节可动区域。④肌力及耐久性。
（2）感觉、知觉：感觉认知，视觉—空间的认知，身体统一。
3．认知功能：概念（理解、集中、记忆）。认知统一（解决问题的能力）。
4．治疗的辅助用具情况：辅助用具，自助支具使用情况。
5．周边环境：居住房舍、学校、职业场所、社区情况。
对于使用的各种测定方法，可以使用国内外的各种方法，如丹佛测定法（DDST）、
婴幼儿精神发育检查、日常生活动作测定等。根据情况选定或请专科医院测定后参考并制定日程安排。
六、作业疗法内容
作业治疗的功能训练有：改善肌张力的训练、维持和扩大关节活动度的训练、改善协调和灵巧度的训练、平衡训练、增强肌力和全身耐久力训练、感觉、知觉训练、感觉统合训练等。
（一）上肢功能训练
包括增强肌力，改善关节活动度，减轻疼痛，增强耐力和协调性的训练。
（二）感知训练
包括触觉、实体觉、本体感觉、感知运动觉的训练。
（三）认知训练
包括注意力、记忆力、理解力、判断力、组织能力等训练。
（四）日常生活活动训练
如穿衣、进食、个人卫生、如厕等。训练伤、病、残者用新的生活方式完成日常生活活动；训练他们在家务活动中，如烹调、洗衣、清洁时学会省力，减少家务活动的能量消耗。
（五）生活辅助器具的指导使用
当伤病残者完成日常生活动作有困难时，如梳洗、穿鞋袜、进食等，帮助并指导他们借助自助具完成日常生活动作。
（六）其他
如职业技巧训练、工艺和园艺训练、游戏训练等。
本章节将重点介绍上肢功能训练的方法，其他作业疗法参考本书其他章节。
七、脑瘫儿童上肢功能训练
（一）儿童手部功能的正常发展
（二）儿童视觉动作的正常发展
（三）手腕及臂功能的正常发展
（四）视觉认知动作的正常发展
（五）3~6岁运笔
1．涂鸦：3~6岁
无范围 有范围
大范围 小范围
直范围 曲范围
2．握笔：（次领域）会正确握笔：前三指；粗笔、止滑笔、三角笔、短笔（图4-5-1）。
3．控笔：（次领域）能描画线段；会连点成线或图形；会在两条线段内划线；上下、左右、圈、正方形；斜线、X；三角形（图4-5-2）。
4．不正确的握笔姿势（图4-5-3）。
5．正确的握笔姿势（图4-5-4）。
图4-5-1 握笔
图4-5-2 控笔
图4-5-3 不正确的握笔姿势
图4-5-4 正确的握笔姿势
（六）上肢功能训练的原则及目标
训练原则：
1．从评估开始，确定患儿手的发育阶段。
2．以现有动作为基础，训练较高层次的动作。
3．在稳定的坐、站姿势下，进行上肢动作训练。
4．抑制异常姿势和反射，促进正常姿势和反射。
5．玩、教具多样化，给予多种感官刺激。
6．结合日常生活活动训练相应的手功能。
训练目标：
1．加强用手意识。
2．伸手。
3．握物。
4．释放物件。
5．双手协调运用。
6．运用食指头指东西。
7．自理活动功能（如握勺食、持杯进饮）。
（七）上肢功能训练方法
1．抓握东西的训练
许多患儿拇指内收，其余四指屈曲，手呈握拳状。由于拇指不能伸展，所以很难抓住东西，这时治疗师可做以下训练：
（1）将其大拇指桡侧外展，其余四指就容易伸展了。
（2）用一只手通过患儿掌心握住，然后将腕关节背屈，并施加一定压力，保持数秒钟。待患儿手伸展后，治疗师可以把玩具放到他手中，并稍用力握患儿的手，这样可促进患儿拿住玩具（图4-55、图4-5-6）。
图4-5-5 抓握训练
图4-5-6 抓握训练
（3）当患儿学会握住东西后，治疗师可选择较轻、易抓握的东西放在患儿的手上，鼓励患儿主动去拿，逐渐提高难度。
2．放下东西的训练方法
许多患儿一旦抓住东西，就越抓越紧，很难放下，治疗师可先让患儿抓住东西，然后做以下训练：
（1）轻轻敲击其手臂指总伸肌腱，再由腕部向手指方向轻擦，同时配合“手打开，手打开”的语言提示。
（2）将患儿的手抬高至头以上，并使肘关节伸展，腕关节掌屈，利用“腱效应”也可促进手的伸展。
（3）当患儿学会放开手后，治疗师要经常用语言提示他练习张开，例如让他将手中的东西放到治疗师手上（图4-5-7）。
图4-5-7 放下东西训练
3．拿起并放下东西的训练
在抓握东西和放下东西的训练基础上，治疗师可安排一些拿起并放下东西的连续动作，让患儿练习。例如套圈游戏、投掷沙包等。原则是先易后难，先大后小，先轻后重。
4．手指动作的训练
（1）指腹捏的训练 用彩色黏土，将患儿五个指头插入黏土中，当其手抽出时自然就会出现手指捏的动作。或用小豆子教患儿捏进盘子中，甚至可在盘子中放几颗葡萄干，让他捏起来放到嘴里。必要时，治疗师可考虑用弹性绷带将患儿拇指、食指除外的其余三指约束起来，只用拇指和食指去捏取小东西，反复训练。
（2）指尖捏物的训练 让患儿将大头钉捏起，按顺序插到事先准备好带有图案的塑料泡沫板上。或用彩色小塑料块进行拼图游戏（图4-5-8）。
图4-5-8 指尖捏物训练
5．投掷和打击动作的训练
让患儿投掷小垒球、小沙包等都是练习投掷的好游戏。用小木槌去敲击儿童木琴、敲击蹦跳玩具等儿童喜欢的游戏，来达到打击训练的目的（图4-5-9）。
图4-5-9 投掷训练
6．双手协调性训练
（1）双手粗大协调性训练 治疗师要选择体积较大，需要患儿双手配合完成的玩具或游戏。可让患儿将带有尼龙搭扣的大萝卜粘贴起来，更可充分发挥患儿的想象力，让他用大块塑料拼插块，插出喜欢的东西。年龄较大的患儿还可以配合编织及铜板工艺进行训练。
（2）双手精细动作协调性训练 治疗师要选择体积小巧，需要患儿双手配合完成的玩具、游戏、作业活动等。可让患儿拆装小型变形金刚，拧训练用塑料的小螺丝，也可配合蛋壳、马赛克工艺进行训练（图4-5-10）。
图4-5-10 双手精细动作协调性训练
7．手眼协调性训练
在进行这项训练时，必须以头部在空间保持直立为基础，治疗师要选择需要用眼和动手的玩具或游戏，可让患儿进行串珠子，走迷宫，把混合在一起的红豆和绿豆分开，甚至对年龄稍大些的患儿进行钉纽扣的训练（图4-5-11）。
图4-5-11 手眼协调性训练
8．各种综合性手部动作的训练
手部动作训练的最终目的是可以做综合性、连续性、具有功能性的动作，达到用手做事的目的。使用拼插的组合性玩具、折纸、布贴工艺、弹琴等各种丰富多彩的游戏，可促进手部连贯动作的训练（图4-5-12）。
图4-5-12 综合性手部动作训练
9．偏瘫手的训练
（1）训练患儿使用双手，健手与患手同时使用。
（2）俯卧位双手前伸—四爬位手支撑—抬起双脚呈倒立姿势—双手支撑—双手玩玩具。
（3）训练师扳回前臂使手腕向上，将手腕向指尖抬，同时做手指的伸展活动。
（4）伸手指的精细动作练习，做系纽扣、鞋带的动作。
（5）伸展手腕训练，与患儿手交织在一起，向母亲方向推，手靠近身体时，再伸肘推出。注意不要横抬起患侧的肩。
10．上肢功能训练的游戏方法
（1）捏皮球 皮球以合成树脂材料制作的最为适宜，手放开后回缩迅速，可用于练习抓握、释物等基本运动。
（2）堆积木 堆积木时，患儿一块一块向上摆放，可练习向上抬手臂再放下，拇指张开抓握和手眼协调运动。
（3）摇车轮 可利用旧车轮制一圈，装一把手，让患儿握住把手来摇转，以练习手把握和肩关节回旋运动。车轮上可挂些彩色小玩具或铃铛来增加患儿兴趣。
（4）向板上挂图 在木板上钉若干不同高度的木棍，木板半倾斜，让患儿向上挂图，练习手的把握和向远处伸手动作。
（5）推沙袋 把沙袋缝制成如猫、狗、熊等动物形状，让患儿推动玩耍。可训练肩关节前伸、手掌推力和肘的伸展动作。
（6）套圈 患儿抛出竹圈或塑料圈环时，可活动肩、肘，练习握持及突然放手的动作，改善手眼协调和反射的投掷动作（图4-5-13）。
图4-5-13 套圈
（7）插空游戏 木板钻许多小孔，然后用跳棋子、缠布条的钉子、塑料棒，让患儿插入空洞内玩，可以训练手眼协调及手指捏拿动作，可由大到小、按自己想法来插，此游戏为较难的动作训练（图4-5-14）。
图4-5-14 插空游戏
（8）弹球 圆板上刻些小洞，然后叫患儿弹球入洞，或让其弹电子琴，可训练患儿手指快速伸展和手指的分离动作，以及进行音感教育。
（9）剪纸 使用剪刀剪出各种人物、花木，再进行粘贴，以训练患儿手指。
（10）其他 插木棍、拨电话、拧螺丝帽、拉手风琴、剪车票、拔河等游戏，可训练患儿双手动作。
（陈海波）