Bobath法

第四节 Bobath法

Bobath法是英国理学法师Mrs Bereta Berla以自己的长期治疗小儿脑瘫的临床经验为基础，由Karel Bobath以神经生理学关于姿势控制和小儿发育学理论武装，发展成为当代小儿脑瘫康复治疗主要手段之一。在欧美、俄罗斯、日本等各地广泛应用。

Bobath法贯彻两个基本原则，即控制异常的姿势反射（反应），特别注意控制或减弱高紧张型的异常姿势反射，以及促进正常姿势反数、正常的运动形式，尤其是对完成具有高度精确的翻正和平衡反应。在功能训练主体方向上，倡导了发育训练，其目的在于充分发挥儿童的潜在能力，故又称为神经发育学治疗法（neurodevelopmental treatment,NDT），此法力求达到以下目的：①提高抗重力、保持正常姿势与控制运动姿势紧张的能力。②控制异常姿势反应和异常姿势紧张的增长。③通过游戏和训练的方式，发展儿童的能力，使儿童在进食、更衣、排便等日常生活中能够自己完成。④预防关节挛缩和变形，从而达到康复的目的。

Bobath法强调婴儿脑组织有高度可塑性和顺应性，是学习的最有潜力时期，为早期治疗的最佳条件。在推广家庭疗育和社区康复活动中，认为母亲是治疗中积极成员之一，如给予一定的培训和指导，就地在家庭中或社区开展康复是重要的、良好的方式，适合我国当前社会条件。现就发育神经学治疗的概念、评价、治疗手段和应用分述如下。

一、发育神经学治疗概念

Bobath认为，正常发育的脑一旦受损害，运动发育受损则会停止发育或迟滞、同时逸出异常姿势反射而出现异常姿势、运动形式。小儿脑瘫的运动障碍，表现为与其相应年龄的运动发育落后（未熟性），以及在正常儿童任何年龄阶段都看不到的病态异常运动模式（异常性）两个特点上。脑瘫的中枢性运动障碍的协调困难表现为肌肉或姿势紧张异常，以及异常的联合反应阻碍了正常运动，出现病理反射，和正常的感觉—运动发育迟延。

上述两种因素因患儿的年龄、严重度、病型和受损部位的不同而形成种种病态，几乎因人而异。发育中的中枢神经系统被损害后，和外界之间建立了异常的感觉一运动通路，形成异常的神经网络，导致向错误方向发育，形成异常发育的临床征象，它复杂并有进行性。 Bobath常讲的脑瘫的临床症状，至少要进行到青春期，并强调脑瘫患儿运动协调性障碍为困难的关键，他的观点主要有以下几个内容。

1．中枢神经基本功能是对一切刺激和反应进行综合、协调化。意图性活动是脑皮质通过基底核、视丘或小脑作出程序，由运动区指令来完成。完成运动主要需通过本体感觉向皮质和小脑反馈信息。其功能约在3岁开始成熟，7岁时终了。正常儿童随着反复的重复日常动作，可像自动一样毫无困难地、反射性地完成动作。任何简单的动作都涉及全身肌肉活动，如坐位屈肘时主动肌收缩，拮抗肌弛缓，可是上部肩关节必须固定，为了固定关节，连躯干、骨盆，两下肢也要协同作用。随意运动的开始停止、转换方向需要意识支配，一般完成动作背景多运用自主性活动运动模式来完成。故Bobath认为，自主的控制功能是姿势反射活动。脑瘫患儿失去上位中枢控制，则出现下位中枢的异常姿势反射活动，表现出异常运动模式。如在此时进行抑制和修正，以正常感觉一运动来阻断异常运动的恶性循环，可防止疾病进展，达到康复目的。

2．肌肉或姿势张力：正常姿势反应机构中肌肉的性状，在古典的生理学上，用肌张力来表现，而这只不过限于表现肌纤维的弹力性而已。为了说明固有感受器对身体位置的支持面，所受刺激发生的肌肉反应，观察到活体肌肉状态，不如以姿势张力来表达更适宜。

姿势张力对重力要保持一定的高度，如正常可以被动地举上肢不下落，或自动地停在空中，这种现象称为悬空，如在日常生活动作中，上肢的伸展和行走中下肢抬高保持中，都可看到这种现象。还有在坐位、立位保持时，头部、躯干部有关肌群要持续保持一定紧张度。当中枢神经系统受损害时，则缺乏支持性和悬空现象。表现为弛缓性或虚脱。因此运动障碍并非各个肌肉组织的损害，实质是姿势张力异常问题。各种肢位被动检查可以测定出反应。

正常姿势变化能灵活适应，而小儿脑瘫中痉挛型则表现为姿势张力亢进并有抵抗，失去可动性。手足徐动型患儿姿势张力有时强有时弱。而弛缓型对姿势变化无抵抗，呈低紧张状态。

3．相反神经支配（reciproealinner vation）:Sherington所做的蛙的下肢屈、伸肌实验，证实了主动肌收缩而拮抗肌弛缓的法则，称为相反神经支配。正常的情况下，相反神经支配正常姿势反射活动，保证姿势和运动的完成。越是复杂动作，越受高级中枢的影响，越富于适应性。如固定中枢关节保证周围灵活活动，为体重负荷而牢固地固定关节，既保证平衡反应，又完成圆滑而复杂的动作。

中枢神经系统受损伤时，正常的相反神经支配亦受损，会使正常儿童所具有的主动肌、共同运动肌、拮抗肌完不成非常精巧动作，有自主运动的功能障碍，而呈异常姿势反射活动。可以表现出过度的同时收缩或过度的相反抑制（见表4-4-1）。

临床上，在脑瘫患儿身上经常可以看到呈屈曲模式的伸肌群，和呈伸展模式的屈肌群，表现出相反神经支配的相反抑制。主动肌、拮抗肌都同时过度收缩时的痉挛性僵硬状态。由于关节固定性过强，可动性减少。如过度相反神经抑制，则会缺乏固定性，肌张力也会低下。

4．异常运动模式：脑瘫患儿常见异常运动模式。它们受紧张性迷路反射、联合反应、阳性支持反射等影响较大。脑瘫患儿可见原始反射残存和再现。还可以看到异常和正常姿势反射活动之间的竞争表现。如紧张性迷路反射和紧张性颈反射强弱不均，则会有障碍轻的部分来代偿重的异常模式的情况。手足徐动型患儿，中枢、基底核缺少控制，常常出现过强的翻正反应。由于脑干缺乏张力选择和调整力，表现出姿势和运动的不固定，形成手足徐动型的病型特征。

上述三种表现之间互为关联，如有一种损害，其他两种亦难能正常。

5．联合反应妨碍正常运动。联合反应是一种共同运动反应模式。当患儿障碍轻微部位做有目的性、随意动作时，会引起其他部分肌痉挛性增高，因而妨碍了正常功能的发挥。如偏瘫患者下肢一用力屈曲，患侧上肢的肘、手、指关节会屈曲增大发生联合反应；痉挛型双瘫儿坐位使用一只手时，易发生坐位屈肌的痉挛性增重。越是努力去做，则另一侧的上肢、颈部、躯干，以至两髋关节屈肌痉挛性也随之亢进。这样下去就能成为屈曲变形的重要因素。

6．正常的感觉一运动发育迟滞：资料证实，几乎所有脑性运动障碍患儿，都有运动发育落后，重者可有发育停滞。如果缺乏运动锻炼，或有听觉障碍、视觉障碍，体验不到生活动作，一定会使小儿缺少运动一感觉刺激，自然会妨碍正常姿势发育。故社会早期正常生活经验，对小儿全面发育都是基本的、必要的因素。所以，Bobath强调一定要给予正常感觉一运动的刺激，使之有更多的体验。脑的成熟是需要周围来的刺激与学习协同作用来完成。

7．脑瘫是中枢性发育障碍：Bobath十分重视自主性姿势反应，提倡婴幼儿在抗重力的有效活动中，学习促进协调性的姿势反应发育。所以，他认为在脑性运动障碍治疗中，使姿势紧张正常化，阻止病理的反射，促通翻正反应、平衡反应、协调姿势一运动反应极为重要。特别是纠正协调障碍最为关键，强调提出用反射性抑制肢位和关键点的促通手法。按照他提出未成熟儿的脑受损伤，基本以中枢性运动障碍的“发育障碍”的观点，在治疗运动障碍时宜采用运动疗法。

8.Bobath的脑瘫分类：Bobath作为脑瘫重要治疗学派，当然有自己的分类法，是按肌紧张性状况来分类（见表4-4-2）。痉挛型分为重度和中度痉挛型两种，强直型（僵硬型）作为重度痉挛的一部分。以肌紧张为特征的手足徐动型，又分为单纯手足徐动型、舞蹈症样运动手足徐动，以及伴有重度、中度痉挛性的手足徐动型四种。失调型和震颤型被作为同一组。此外，还有轻微症脑瘫的轻微脑损伤一组。

二、评价

Bobath评价运动障碍的同时，运用神经生理学理论分析。如患儿不能坐时，要分析是手法不能支持，还是因脑干不能控制引起的。故可以说它是分析的评价。然后用Bobath的手法达到理想的治疗效果。梶浦认为评价和治疗平行进行，没有预先典型的治疗程序的制订（图4-1）。强调制订程序中，要求治疗者有高度治疗经验和观察力，以及创造性的发挥，针对不同年龄、严重程度、病型等制定出适合的治疗程序。

（一）运动发育迟滞的评价

除注意婴儿粗大动作发育（如抬头、坐、爬等方面）是否落后外，评价时重点放在动作的不协调、不完全性、原始反射的残存，以及异常姿势反射病态方面。

1．运动的均衡性：Bobath强调正常婴儿肌肉发展一定是沿着抗重力顺序的，同时四肢动作灵活，而脑瘫患儿则不对应。例如6个月的患儿，虽然坐位看似充分发育，可是坐位时不稳定，保护伸展反射也不好，手伸向前方使用困难，而且手常攒握着。评价时，不能只观察纵的发育指标，而要同时观察横的发育均衡性，最好从中枢神经系统整体的发育均衡性来评价。正常发育的运动构成因素见表4-4-3

2．注意主动、自动反应：翻正、平衡、保护伸展反应是正常姿势反射最基本自动反应的一部分。自动的姿势反应可保持头于垂直线上、体轴内回旋、保持平衡和保护跌倒造成的伤害，这些反应是一切技巧性动作的基础。评价时要注明发育是否迟滞或未发育，以作为发育程度标尺之一。基本自动反应正常发育见表4-4-4

（二）异常姿势、运动模式的评价

1．病型和姿势肌紧张：发现有异常运动姿势者，常以被动活动关节测定是否有抵抗出现来诊断病型。评价时要注明患儿是在兴奋、安静或动作时，以及体位和姿势，被动运动的速度和质量等影响因素。一般评价在仰卧位、俯卧位、坐位、膝立位、立位肢位靳行。要记下姿势紧张在哪一部位，以及分布差异（前后、左右、上下）和强度。更要说明肌紧张是在什么情况下可以引起变动。姿势紧张变化良好适应者为正常。对姿势变化有抵抗、适应慢、呈过紧张者（hypertonicity）为痉挛型、强直型。时强时弱动摇者（nutation）为徐动型。而对姿势变化无抵抗呈低紧张（hgpotomcieibg）者为弛缓型。

2．相反神经支配的障碍：主动肌、抗拮肌、共同肌等同时收缩活动对姿势、运动模式完成起重要协调作用。相反神经支配由大脑皮层，小脑皮层调整，而不发生主动肌100％的收缩，抗拮肌的收缩极端偏移。抗拮肌根据运动方向、性质的不同，立即作为共同或起着准备转移主动肌作用。临床上常见屈曲模式患儿的伸肌群和呈伸展模式的屈肌群，具体表现为正常人的正常相反神经支配。按照运动的调整时间、方向性不同，主动肌和抗拮肌阶段的收缩、弛缓来制定共同的任务。评价时要掌握正常相反神经支配。

过剩的固定性和不充分的运动性者为典型的痉挛型。过剩的可动性和不充分的稳定性者为典型的失调型，徐动型脑瘫患儿呈运动障碍状态。在制定治疗程序上有实际指导意义。

3．脑瘫的姿势、运动模式深入分析：评价中认定有异常姿势、运动模式时，必须仔细观察是否为持续存在、典型或为一过性的表现；促成这种障碍因素是什么；哪些是原发的、其程度如何，如何来抑制；异常模式中哪些是继发的；要评价哪些肢位病态特征最明显、最严重，是否可以完成随意运动动作。

评价中要重视分析：①异常运动模式阻碍了正常运动模式。②各种异常运动的强行组合。③障碍较轻的部分代偿动作。④动作呈刻板式，且异常运动模式反复重复，会出现关节挛缩、脱臼、变形等。⑤成长阶段过分的努力而出现联合反应。⑥身高、体重的增长因素。⑦癫痫和其他并发症影响及其他全身状态的恶化等因素要排除。

4．年龄因素：

（1）0~4个月婴儿期除重症先天性运动障碍外，出生时大脑皮层虽有成熟的传入和传出神经纤维，但几乎发挥不了作用。正常儿童也常常看到姿势、运动不协调的脱轨动作，故此期诊断脑瘫要十分慎重，当有明显的异常分娩因素、脑损伤的症候及一些姿势反射异常时才能考虑。但应重视小儿主动、自动运动，不能过分信赖姿势反射。

（2）正常婴儿6个月时迷路性翻正反应和头部翻正反应成熟，才可促进坐位和翻身动作的完成。这个月龄，继续发展向侧方移动体重的能力及上下肢超越正中线运动。同时也出现肩胛带和骨盆带的体轴内回旋，能圆滑地调整躯干和四肢的动作。不但能用双手支持体重，也可用一侧前臂支持，另一只手伸向侧方、前方做保护反应。两下肢在仰卧位也可以抬起离床。这些6个月婴儿所表现的控头、上肢支持性、体轴回旋、躯干和四肢的分离运动是完成一切动作的必要条件。脑瘫患儿多数做不成或完成得不充分，或需代偿的努力来完成。此期是自主运动迅速增长时期，易发现异常姿势和运动模式，可通过评价早期诊断脑瘫。

（3）10个月以后婴儿移动动作多了，脑瘫的异常性表现明显，痉挛型患儿中常显露出部分挛缩症候，需要外科解决的应早期判定。重要的是对异常运动模式，评价分析其异常形成过程，进行早期干预和制定治疗方案。

5．评价测定不同肢位对自发运动模式异常、姿势肌紧张异常是观察重点。

（1）仰卧位：非对称性。头的抬举，拉起反应，翻身、起来，挺腰弓臀（抬举骨盆），四肢的姿势和运动状况。

（2）俯卧位：非对称性。头的抬举，前臂或伸展上肢来支持，翻身，伸臂抓物，膝的屈曲，在地上爬，四爬位移动坐位，下肢运动状态，方向转换。

（3）坐位：非对称性。伸腿长坐位，侧坐，方向转换，两下肢抬举，坐椅子，进行向四爬位。

（4）立位或立位悬垂：非对称性。起立姿势，能否支持体重，躯干和下肢的伸展，踝关节的背屈，其他有否变形。(https://www.daowen.com)

归纳Bobath评价要点如表4-4-5，供临床应用参考。

三、治疗

脑瘫评价从神经发育学和运动障碍两个方面进行，与此相对应，Bobath治疗要本着两项原则。①抑制异常运动模式，尤其要对高紧张姿势模式大部分的异常紧张性姿势反射抑制，或使之减弱。②促通（诱发）正常运动模式：特别对精细动作被统一了的翻正反应和平衡反应的促通。实际脑瘫治疗涉及多方面问题，只用一种理学疗法处理是不可能的，故Bobath法不称为技术，它需要治疗师操作后才能获得好的效果，达到治疗目的，故称为Bobath法。Bobath法要求治疗师应有丰富经验和熟练的手法。

Bobath强调在实际治疗中应注意：①不要要求脑瘫患儿做过多动作：因为正常儿童容易做出的动作，脑瘫患儿都很难完成。活动会引起不随意动作等异常姿势反射加重，会促使挛缩、变形。必须慢慢进行训练，使其自然完成。②注意启发自动性运动。不要在训练中说这样不行，那样活动也不可以。③对原始运动模式不必抑制，只要促通正常姿势反射即可促使其消失。④本法和整形外科体疗有区别。使用关键点来调整，但不是以活动关键点部位为目的，而是以此来诱发整个身体正常运动为目的。⑤如发生器质性挛缩时，手法治疗无效，仍要整形外科手术解决。⑥边治疗边评价，及时修正治疗方向，在治疗时间内同时进行评价，意味着预先不必制订治疗计划的细节。⑦每个患儿情况不同，问题不一样，因此不能作出统一的治疗程序、常规。⑧对各种脑瘫，包括成人都可用本法治疗，无论怎样重症脑瘫都是可以治疗。Bobath法主要有以下三种治疗手法。

（一）抑制一控制关键点

Bobath法是长期临床治疗经验确认抑制异常姿势反射活动，要自然地诱发出患儿的潜在功能的治疗方法，即治疗师训练中操作身体某些部位，能抑制挛缩和异常姿势反射，也能促通正常姿势反射。将这些部位称之为控制关键点。这些部位多在近体部，随治疗进展而向周围移行，并随之减少操作点和量，以及逐渐增多脑瘫患儿自己意图性运动。这些关键点组合起来，针对患儿情况，在仰卧位、俯卧位、四爬位、立位各种体位中运用（表4-4-6）

脑瘫患儿传入神经有分路现象。正常某一神经刺激会被导入一定的神经通路中，而脑瘫患儿因其较高中枢不成熟，传入阻力就显得较大。它们会被导入阻力较小的原始反射路径。传入神经的输入可决定输出神经所输出的信息，因此，当传入信息被导入原始反射的路径时，就会表现出不正常的动作形态。脑瘫患儿因有不正常肌肉张力及感觉异常的现象，抑制手法就是操作关键点，使其有正常的感觉输入，并使这些输入能传出正确的神经路径，获得正确的动作形式。但须知在抑制的方法中也包括了促通诱发的应用。

1．头部：

（1）前屈：全身屈曲模式占优势，对全身伸展模式起到抑制，而完成促通屈曲姿势。头部前屈可以在俯卧位、坐位、立位进行。如对仰卧位伸肌痉挛性强的，头紧贴着床，肩胛带回缩强的痉挛型可以应用；徐动型脑瘫患儿慢慢屈曲颈部则会达到抑制全身伸展模式的目的。但存在对称性紧张性颈反射者，头前屈则会出现髋关节、下肢的伸展模式和脊柱后弯现象。

（2）背屈：颈部伸展，则全身伸展占优势，抑制全身屈曲模式，而完成伸展姿势、伸展运动的促通。

（3）回旋：可破坏全身性伸展和屈曲模式，能诱导出体轴内回旋，四肢的外展、外旋、内收、内旋模式。但对痉挛性强、呈强僵性或间歇性的痉挛等重症病例不能直接控头，应利用后述的肩胛带、躯干部的关键点来控制头部的肢位。重症病例可制作特殊椅子来保持良好的坐位姿势，以保持头位。

2．肩胛带及上肢：保持肩胛带向前方突出则全身屈曲占优势，能抑制头向后方过伸展的全身伸展模式状态。只要是伸展上肢做诱导伸出时，就能保持肩胛带向前方突出位。如果肩胛带回缩，会使全身伸展模式呈伸展优势，可以抑制因头前屈而致的全身屈曲式，而促通抗重力伸展活动，可直接操作。或用上肢来保持肩胛带的肢位变化。

上肢和肩关节联合活动常有很好的效果。①内收前臂伴同肩关节完全内旋，则可有效地抑制手足徐动型伸肌的痉挛性，可是如用于痉挛型，则会使躯干和下肢的屈肌痉挛性增加。这时如改为前臂外展、肘关节伸展，使肩关节完全外旋，则能抑制全身屈曲模式，并促通其伸展。②假如前臂外展、伸展肘关节和肩关节外旋位的同时，使上肢水平位外展，则屈肌的痉挛性，尤其是胸部肌群及颈部的屈肌群抑制，促通手指自发的伸张。还可以同时促通下肢的外展、外旋和伸展。③肩关节外旋一抬举上肢，可抑制痉挛型四肢瘫、双瘫的屈肌孪性和上肢、肩胛带向下方阻力，使脊柱、髋关节、下肢变得容易活动。使上肢对角线的向后方伸展可以期待到②的效果，适用于重度痉挛型。若加用外旋效果更为理想。⑤前臂外旋伴有拇指外展可促通全指的伸展。

3．躯干（脊柱部）：躯干部前屈，全身呈屈曲位，会抑制全身性伸展模式和促通姿势、屈曲运动。对仰卧位全身性伸展模式强的肌紧张障碍手足徐动型，使用强制屈曲躯干是以减少全身过紧张为目的常用手法之一。还应注意年长的肌紧张异常手足徐动型患儿一坐到椅子或轮椅上，头和背部向后紧靠椅背时，常会出现躯干过伸展现象。躯干部的后屈伸展，使全身伸展位占优势，成为抑制全身性屈曲模式。俯卧位为全身性屈曲模式所支配。一个将上肢抱收在胸下、屈曲髋关节、下肢和用颜面支持体重的痉挛型四肢瘫患儿，如果将上肢从胸下拉出，抬举到肩、胸的高度，摆成髋关节紧贴地面躯干部伸展姿势时，这种姿勢可以激发头的抬举，两上肢支持体重，促通抗重力伸展活动。躯干回旋可以破坏全身性屈曲、伸展模式，促通体轴回旋运动和四肢回旋运动。

4．下肢、骨盆带：①屈曲下肢可促通髋关节外展、外旋和足关节背屈。②下肢伸展位外旋可促通外展和足关节背屈。③足趾（尤以第2、3、4、5趾）背屈抑制下肢伸肌痉挛型，促通足关节背屈，下肢的外旋和外展。骨盆带的操作主要在坐位、立位使用。骨盆带后倾坐位时，上半身屈曲位占优势，下肢伸展位占优势。立位时呈后倾姿势及全身性伸展模式。骨盆带前倾坐位时上半身伸展占优势，下半身屈曲优势。立位时则呈前倾姿势及全身屈曲模式。一个不能控头、肩胛带退缩、上肢支持不力的手足徐动型患儿，由于下肢屈曲位跳动，足底不能着地、不能稳定地坐在椅子上，如能保持骨盆后倾位则可稳定地坐下。此外典型的剪刀式肢位患儿，以足前部支持体重的痉挛型患儿起立时，如能骨盆后倾，使体重后移，并可促通髋关节、躯干的伸展，可完成良好立位姿势。一个头前屈、脊柱拱背、上肢屈曲位，两下肢固定在内收位且足底不能着床的痉挛型患儿，如能前倾骨盆使躯干充分伸展，就可促通髋关节、下肢正常屈曲的前动性、练习到稳定的坐位。还有对手足徐动型、偏瘫患儿，若使之骨盆前倾，即能克服其步行时以腰椎部过度伸展、反张的代偿，防止摔倒，使下肢获得充分的可助性。

在不同体位中应用不同手法亦可达到有效的控制，列举如下。

（1）俯卧位：①头伸展，上肩关节外旋位抬起上肢，可以促通脊柱和上肢关节的伸展。②头伸展，前臂旋外，肘关节伸展，在肩关节外旋位使上肢水平位外展，就可促通脊柱伸展、手指伸展、下肢的外展。③头伸展向一侧回旋和屈曲颜面侧下肢外展，就能促通上肢向上方运动。

（2）仰卧位：将痉挛型不明显、颈部和肩胛带退缩的幼儿，如将其外展位的下肢向腹部屈膝时，则向前方伸出的两手就能容易地合到中间位。

（3）坐位：①对伸腿长坐位患儿，使之在髋关节充分屈曲躯干，就可以促通脊柱的伸展和头部抬举。②用内旋上肢保持内收位稳定肩胛带，可以促通向坐位拉起，复原到仰卧位的头控制。③按压胸骨使胸椎呈圆形背，可抑制头部、肩胛带的退缩，使头和上肢向前方。

（4）膝立位、立位：①前臂内收和肩关节完全内旋，再屈曲胸椎，能抑制手足徐动型伸肌挛性，膝关节的过伸展动作。②上肢外旋位伸展，稍向后方保持在对角线上时，对痉挛型可抑制躯干、髋关节及下肢的挛性，并可促通脊柱的伸展和髋关节及下肢的外旋、外展位伸展。

以上手法针对痉挛性、僵硬性、间断性的肌痉挛程度可单独或组合使用。一般重度者多用以抑制为目的的操作方法；中等者则在抑制的同时加用促通因素；轻度者在用促通的同时一面考虑用抑制手法。应用上述近体位控制关键点开始，随治疗进展渐渐以被动的保持来减少操作，并移向肘、手、手指、膝关节、足关节、足趾远端部位。应注意对患儿不要过于协助。

（二）促通

促通是能使患儿获得有主动、自动反应和动作技巧的手法。在促通之前或同时，应先用抑制的方法下降痉挛性。在治疗过程中，不断地利用抑制一促通手法来使患儿有正常的肌张力、动作模式、翻正反应及平衡反应。目的是最大限度诱发患儿潜在的能力，以不妨碍自身行动为度，给予适当的刺激后，等待反应。如出现异常反应，应配合使用控制关键点手法。

适应自主姿势反映的情况有：①新生儿或年幼患儿。②痉挛型患儿：主要促进运动模式发育，移向正常发育。③手足徐动型、失调型患儿：其肌肉收缩忽高忽低，特别缺乏同时收缩，故应掌握正确的肌收缩调整时间，使全身收缩均等分配。④弛缓型患儿：为了激发自主反应，应给予强刺激。

（1）颈翻正反应的促通：首先用双手从仰卧位的患儿上方，将小儿头部慢慢扶起，会感到颈部周围肌群收缩性增强，之后一点点地减少支持。当收缩性波及肩胛带、腹部，感到小儿的头部轻的时候，则可换手。用一手或只用指尖轻轻支持头部；另一手扶着患儿颜面，慢慢地向左右方向回旋。此期间须注意保持头至床的一定高度。颈旋，则会按肩胛带、上肢、躯干、骨盆带、下肢顺序而诱发翻正运动。就是说从仰卧位反正反应的促通可诱发出侧卧位、俯卧位，而且也可以从俯卧位诱发到仰卧位来。但不是以被动操作使之翻身，而是通过促通头翻正反应以诱发肌肉的收缩达到正中位。对称性姿势、抗重力伸展活动，以及上肢和下肢的分离运动等正常儿发育协调模式，从而使患儿体验正常的运动感觉。临床上用于痉挛型及间断性痉挛不严重的手足徐动型脑瘫，能促进患儿两手指向正中位和对称性姿势的侧卧位。痉挛型双瘫患儿，可学习下肢的分离运动（尤其是外展、外旋模式）。如一只手扶患儿下颌，另一只手扶后头部向左右的一方回旋。当患儿以前臂支持时，回旋其骨盆，能诱发一侧下肢屈曲向前方迈出动作。假如上肢的屈肌痉挛性有增大趋势，则将患儿头携抱于两腋窝下，来诱发肩胛带的回旋。这是对痉挛型双瘫患儿的远方操作法，协助其下肢的协调运动模式。对以上臂支持的俯卧位小儿，一边诱发上肢伸展位支持，一边回旋躯干，诱导呈长坐位（伸腿位）。继续来回转头，用两手支持体重；回旋躯干，使骨盆从床上抬起呈四爬位。

自四爬位保持患儿的下颌和后头部，慢慢地使体重移向后方，抬高髋关节和躯干的抗重力伸展活动而呈膝立位。然后，治疗师移到患儿侧方，两手保持头部，使体重从一侧移到膝上后，再向反对侧回旋头，自由的下肢抬向前方而呈单膝立位。治疗师保持着患儿头部，患儿换为向前方位置，向前方迈出的一侧下肢以足底来支持，逐渐地伸展髋关节和转头诱导呈两足底来支持体重的立位姿势。

这样的一系列动作以头的立直反应为基础，促通诱发出各种肢位。这种手法不限于头部，也可以选肩胛带、骨盆、上肢、下肢，针对患儿症状来使用。此外，还可以利用身体对身体的翻正反应、头对身体的翻正反应、迷路性翻正反应，上肢伸展反应，以及平衡反应的手法来促通自动反应。

（2）上肢保护的伸展反应：上肢保护的伸展反应，在拥抱反射消失后5个月时出现。先是手向前方伸展，8个月起向侧方，10个月后向后方保护伸出手的发育反应，一生中持续保持。①俯卧位以上肢支持体重，从下方将患儿抬起，或向后方拽肩胛带，慢慢地向侧方动摇，以此来诱发伸展上肢，并以其手承载体重。②四爬位的上肢支持体重，和①一样在四爬位以手承载体重。③正坐位上肢保护伸展，对正坐的患儿，治疗师要事先不告知，突然进行向前方、侧位推动，使患儿上肢伸展，以便身体翻正起来。

（3）平衡反应的促通：在仰卧位、坐位、立位等肢位来促通。可以配合使用大球、滚筒、平衡板等辅助训练器具进行。

四、婴幼儿早期训练和典型示范

目前，对于小儿脑瘫没有统一的治疗方法，现介绍婴幼儿早期的一些训练，以及精选英国伦敦Bobath中心和日本Bobath医院的经典资料中对最常见的痉挛型双瘫、年长型患儿痉挛四肢瘫的治疗手法，供参考。

幼儿早期训练

早期运用运动疗法效果明显。将功能训练主体方法导入发育训练。图4-4-1、4-4-2为正常伸展模式练习，患儿下肢稍外展、外旋，颈部、脊柱、髋关节部分充分伸展。图4—3中同时诱导上肢的正常支持性。加压迫刺激臀部来增强此种姿势，还可和上肢下阶段的“降落式反应”结合起来进行。训练伸展模式是立位不可少的必要姿势。图4-4-3在拉起同时诱发患儿积极地屈曲颈部，从这种姿势的前后左右，一点点地拉动，尤其是练习躯干上部颈立直运动。

两手合拢在中央，用手去接触口是婴儿发育的最基本动作行为。图4-4-4类似，是仰卧位合并两手两足，以此去接触口的动作。这种姿势需要抬起骨盆，两腿外展、外旋，几乎是婴儿必定的一种动作形态。婴儿常常以两手撑着两脚玩，或拿脚到口中。这对婴儿来讲，不仅在获得四肢和口的协调性上很重要，而且能举起骨盆左右摇晃时，其中又蕴含着翻身动作。做此训练时，注意不要向后推拽肩部。图4-4-5是进一步采取的回旋动作模式。图4-4-5为导入胸部和骨盆间的分离回旋动作，和俯卧位向仰卧位翻身动作关联着。图4-4-6同样是在胸部和骨盆间导入分离回旋，关联自俯卧位向仰卧位翻身。同时在俯卧位伸展两上肢来抬起上体的姿势，具有以一侧上肢支持来解放扭转躯干的姿势，这是将来从俯卧位向坐位发育的必要过程。

以上是婴儿早期获得发育基本的躯干和四肢的对称姿位，四肢、口的协调性，体轴内分离回旋的导入典型模式的基本训练。适用于超早期（3~4个月）、早期婴儿（6个月以后）。在婴儿后半期和幼儿早期要配合应用大球、滚筒等道具，根据患儿实际病态来治疗。在社区和家庭中要争取家长配合训练，树立信心。

（陈旭红 马海鑫）