五、进食护理

五、进食护理

（一）食物制作要点

1．进食正常，活动不受限的患者

原则为保证充足的能量和蛋白质。一般按照每标准体重30～35千卡计算能量需求，个体因实际体重、年龄、活动量和伴发疾病而异。标准体重（kg）计算方法为身高（cm）-105，所得数值和实际体重差值在±10%以内属于正常体重。如果为-10%属于消瘦，应该增加能量的摄入。其中，蛋白质按照总能量的15%～20%供给，脂肪按30%左右供给。如存在呼吸困难，可适当提高脂肪的比例，剩余（大概为总能量的50%～60%）由碳水化合物供给。

2．进食正常，无吞咽困难和呛咳，活动受限，日常卧床的患者

原则为保证充足的能量和蛋白质。一般按照每标准公斤体重25～30千卡计算能量需求，个体因实际体重、年龄和伴发疾病而异。余同上。

3．存在吞咽困难和呛咳的患者

（1）建议管饲饮食。NGT和PEG（或PRG），后者更有利于防止误吸和营养不良的发生。

（2）存在吞咽困难和呛咳但未接受管饲饮食的患者，应注意以下问题：

①稀的液体，如清水、果汁、牛奶、肉汤等容易引起呛咳，可加入增稠剂，如藕粉。(https://www.daowen.com)

②泥状食物，如土豆泥、稠藕粉、果泥、菜泥、婴儿米粉等可以缓解呛咳。尽量选择碎烂食物，如稠粥、蛋羹、碎肉等。

③正常食物中应该避免包括膳食纤维多的食物、富含水分的水果、容易掉渣的酥脆食物及过酸或过辣的食物。

（二）餐具选择

1．建议选择塑料、木质的勺子给患者喂饭，筷子最好是木质、钝头。

2．如吞咽困难明显，不要使用吸管。

3．建议选择大把手、容易持握的刀叉，以及有边的盘子。

4．桌面上准备防滑的餐垫。

（三）胃造瘘与鼻饲

1．关于胃造瘘

（1）胃造瘘进食是一种改善不能经口进食患者的营养状况的技术，简单、安全且耐受度高，可降低患吸入性肺炎的风险，缩短进食时间，提高营养状况，改善能量代谢障碍，甚至能帮助患者参与社会活动。与鼻饲管相比，胃造瘘更适合需要长期营养管理的患者。

（2）经皮内镜胃造瘘（PEG）因手术时间短、创伤小，渐渐代替外科胃造瘘手术，成为胃造瘘手术的主要方式。自1980年高德勒（Gauderer）提出PEG以来，该技术得到了广泛的临床应用。1985年诺里斯（Norris）等第一次将PEG应用在ALS患者中。如前所述，PEG是ALS疾病指南推荐的标准措施。PEG由内镜医师经上消化道内镜完成，不影响置入后的语言交流能力，耐受性好，手术后仍可部分经口进食。缺点是少部分患者内镜通过困难，无法完成，以及术后可能的并发症（包括切口感染、出血、导管移位、堵塞，严重者有腹膜炎和胃瘫等）。但吞咽困难、呼吸功能不好的ALS患者因口腔分泌物多、呼吸肌力量明显减弱、肺功能下降、呛咳频繁，无法耐受胃镜。PEG需要静脉或全身麻醉，这会增加用力肺活量（FVC）<50%的ALS患者呼吸衰竭的风险，或者导致晚期患者病情加重。此外，PEG也不适合特别肥胖的患者。呼吸功能不全的患者，在PEG过程中进行无创通气是可行的。患者呼吸功能较差时，应避免过度镇静或改变手术方法；存在窒息风险时，应做好气管插管和机械通气的准备。

（3）经皮放射性胃造瘘（PRG）由普肖（Preshaw）于1981年报道，在放射线引导下进行，不需要胃镜操作，因此在呼吸功能受损严重的ALS患者中成功率高。PRG是更新的可替代PEG的措施，最主要的好处是不需要麻醉。PRG可能与PEG一样令人满意，同时耐受性更好，但是目前并没有被广泛应用。

2．手术时机选择

选择PEG的时机主要基于症状（吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险）、营养状况和呼吸功能。考虑风险最小化，在FVC降至预计值50%以前应尽早进行。若已发生血氧饱和度下降，无论是否进行PEG，患者生存时间均明显缩短。

3．术前评估与护理

上腹部CT（了解胃与相邻器官的解剖结构及位置）、血常规、血气分析、凝血时间、肺功能和心电图。术前需禁食12小时（h）。

4．术后的康复护理

术后酌情应用止血药，观察生命体征，并观察有无并发症，例如出血、感染、堵管、造瘘口渗出等。禁食24小时（h）后，根据已制订好的营养配方给予流质或半流质营养液，剂量由少到多缓慢增加。进食或进食后30分钟（min）采用半坐位以帮助消化，减少由造瘘管反流导致的肺部感染。造瘘管在注入食物前后，需用30～50毫升（mL）温水冲管，每日清洁、消毒造瘘口皮肤，并更换包扎敷料。在窦道肉芽形成的术后14天内，隔天换1次干净纱布，以后每天清洗造瘘口皮肤并保持皮肤干燥，除此以外不需其他特别照顾，2周后窦道形成即可拆除缝线。