三、排泄的护理

三、排泄的护理

（一）排尿的照护

照护者需要协助卧床ALS患者进行床上大小便，并在护理的过程中及时观察排便排尿的过程有无异常，如有异常或患者有不适症状，请及时就医。

1．帮助男性ALS患者床上使用小便器的方法

（1）首先在患者的腰部下方垫上一次性尿垫或防水布，避免弄脏被单。

（2）把患者的阴茎完全放入小便器的接尿口内，并把小便器固定在双腿之间。如果患者能够侧卧，可以帮助患者自己拿着小便器排尿。

（3）患者排尿结束后，有时候还是会流出少许尿，所以，照护者在拿走小便器时应该用卫生纸包住患者的阴茎，然后再帮助患者清洁阴部。

2．帮助女性ALS患者床上使用小便器的方法

（1）在患者的腰部下方垫上一次性尿垫或防水布，避免弄脏被单。要注意，女性小便时容易洒出来，容易弄脏床单和被子。

（2）让患者双膝直立，略微张开双脚。把小便器的边缘放到可以接触尿道口与肛门之间的位置，按住小便器充分接触身体。然后再略微抬起一点。

（3）用卫生纸等垫在前侧。纵向折叠卫生纸。并且放在患者的阴部，防止尿液飞溅，同时引导尿液流向小便器。这样还可以照顾到患者的害羞心理。

（4）当患者尿完之后。清洁擦拭时必须从尿道口向肛门，从上到下进行擦拭。排泄后进行清洁处理时，照护者可以戴上手套进行擦拭，可以用热毛巾擦拭患者阴部以保持清洁。

3．帮助卧床ALS患者使用便器的方法

（1）在便器中铺垫几张卫生纸。冬天，可事先用热水对便器进行加温，然后再铺垫卫生纸，避免患者受凉，在患者臀部的下方事先放好防水布。

（2）采取仰卧位的患者配合抬起腰部，以便放入便器。如果患者无力自己抬起腰部的话，可以在患者臀部放入一块方巾，再把方巾的两头绑在照护者的左手臂上，照护者一边用力抬起绑着方巾的手臂帮助患者抬起腰部，一边用右手往患者的臀部下方插入便器。在患者实在无法抬起腰部的情况下，可以让患者采取侧卧位，然后在臀部位置放好便器，再让患者恢复仰卧位。要确保患者的臀部正好对着便器，让肛门位于排便器开口部分的正中间。老年女性排便时会同时排尿，所以应该在阴部上面放好卫生纸以防止尿液飞溅出来。

（3）让患者的膝盖弯曲一定的角度，并且在患者的下半身盖上毛毯。以保护患者的隐私。

（4）患者排便结束后，照护者先拿出便器，然后帮助患者清洁阴部，擦拭时应该从前往后进行。擦拭干净后，取走患者臀部下方的防水布，帮助患者整理好睡衣睡裤。接着还要帮助患者洗手。

4．更换纸尿布

（1）让患者采取侧卧位，用手抓住床栏杆。为了在换尿布的过程中保护患者的隐私，应该在患者的腰部位置盖上毛毯。照护者先为患者取下脏的尿布，并且把脏尿布卷起来。这时照护者还应该观察一下排泄物的情况，如排泄物的颜色、气味、形状等，如有异常就应该联系医生处理。

（2）照护者用热毛巾为患者擦拭阴部、臀部及肛门部位。阴部位置应该从前向后擦拭。

（3）然后再用干毛巾把水分擦干净。同时，还要观察患者下半身皮肤的状况，看看是否有压力性损伤的迹象。

（4）让患者保持侧卧位，把新的纸尿布横向卷起约一半，在患者的臀部下方放入新的尿布。

（5）让患者采取仰卧位，展开新尿布卷起的部分。在患者腰部和臀部的下方把尿布均匀地铺好。

（6）为患者裹好纸尿布，利用两侧的纸尿布侧边压住纸尿布。压住纸尿布后用胶带固定。注意大腿根部不可勒得过紧。新的尿布穿戴要点为：尿布的上端部分对齐腰部，尿布的中心对齐臀部的中心（详见图5-33）。为患者换好新的尿布后，应该让房间通风换气。

5．尿潴留的护理要点

尿潴留是指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。当ALS患者出现尿潴留时，护理时应注意以下几方面：

（1）提供隐蔽的排尿环境。关闭门窗，屏风遮挡，请无关人员回避。适当调整治疗和护理时间，使患者安心排尿。

（2）调整体位和姿势。酌情协助卧床患者取适当体位，如扶卧床患者略抬高上身或坐起，尽可能使患者以习惯姿势排尿。

（3）诱导排尿。利用条件反射如听流水声或用温水冲洗会阴，诱导排尿。

（4）热敷、按摩。热敷、按摩可放松肌肉，促进排尿。如果患者病情允许，可用手按压膀胱协助排尿。切记不可强力按压，以防膀胱破裂。

（5）及时发现患者心理变化，安慰患者，消除其焦虑和紧张情绪。

（6）上述方法仍不能缓解，需及时就医实施导尿术。

6．尿失禁的护理

尿失禁是指不受意识控制，尿液不自主地流出。通常情况下在家中可以应用接尿装置接取尿液，减少尿液刺激皮肤。女性患者可用女式尿壶紧贴外阴部接取尿液；男性患者可用尿壶接尿，也可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此方法不宜长时间使用，每天要定时取下阴茎套和尿壶，清洗会阴部和阴茎，并将局部暴露于空气中。

（二）排便的照护

1．便秘的处理

便秘指正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难或常有排便不尽感。出现此种情况时，应当如下进行护理：

（1）提供适当的排便环境：为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，以消除紧张情绪，保持心情舒畅，利于排便。

（2）选取适宜的排便姿势：在床上使用便盆时，除非有特别禁忌，最好采取坐姿或抬高床头，利用重力作用增加腹内压促进排便。病情允许时让患者下床上厕所排便。

（3）腹部环形按摩：排便时用手沿结肠解剖位置自右向左环行按摩，可促使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。指端轻压肛门后端也可促进排便。(https://www.daowen.com)

（4）遵医嘱给予口服缓泻剂：可使粪便中的水分含量增加，加快肠蠕动，加速肠内容物的运行，而起到导泻的作用。

（5）使用简易通便剂：常用的有开塞露、甘油栓等。其作用机制是软化粪便，润滑肠壁，加快肠蠕动，促进排便。

2．简易通便法

（1）关门窗，保护患者隐私，并注意保暖，嘱患者排尿。

（2）协助患者取左侧屈膝位，暴露臀部。

（3）臀下铺一次性尿垫。

（4）排尽开塞露（或甘油栓）内气体，润滑导管前端；分开患者臀部，暴露肛门，将开塞露（或甘油栓）轻轻插入肛门内，固定；轻轻挤压药液，并观察患者反应，拔出开塞露（或甘油栓）。

（5）嘱患者平卧，尽可能忍耐5～10分钟后再排便。

3．通便时的注意事项

（1）灌肠动作要轻柔：注意保暖，尽量少暴露患者肢体，防止感冒。

（2）灌肠过程中，如溶液流入受阻，可移动药液位置，检查有无粪块阻塞。

（3）灌肠过程中，如患者有便意，嘱其做深呼吸。注意观察病情变化，发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急，应立即停止灌肠，让患者休息。

（4）冬季宜将甘油栓用40℃温水预热后使用，避免过凉刺激。

4．粪便嵌塞及处理

粪便嵌塞是指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出，常发生于慢性便秘的患者。便秘未能及时解除，粪便滞留在直肠内，水分被持续吸收而乙状结肠排下的粪便又不断加入，最终使粪块变得又大又硬不能排出，发生粪便嵌塞。患者有排便冲动，腹部胀痛，直肠肛门疼痛，肛门处有少量液化的粪便渗出，但不能排出粪便。出现此种情况时，需要就医处理，具体方法如下：

（1）润肠：早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。

（2）灌肠：必要时先行油类保留灌肠，2～3小时后再做清洁灌肠。

（3）人工取便通常在清洁灌肠无效后进行。具体方法为：照护者戴上手套，将涂润滑剂的食指慢慢插入患者直肠内，触到硬物时注意大小、硬度，然后机械地破碎粪块，一块一块地取出。操作时应注意动作轻柔，避免损伤直肠黏膜。操作中如患者出现心悸、头昏时须立刻停止。

（4）患者及照护者要了解有关排便的知识，建立合理的膳食结构，协助患者建立并维持正常的排便习惯，防止便秘的发生。

5．腹泻及处理

腹泻是指正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便。对于腹泻患者的护理，应注意以下几点：

（1）祛除原因：如肠道感染者，应遵医嘱给予抗生素治疗。

（2）卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖。对不能自理的患者应及时给予便盆，消除焦虑、不安的情绪，使之达到身心充分休息的目的。

（3）膳食调理：鼓励患者饮水，少量多次，可酌情给予淡盐水，饮食以清淡的流质或半流质食物为宜，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时可暂禁食，并及时就医。

（4）防止水和电解质紊乱：按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液。

（5）维持皮肤完整性：每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂专门护肤油膏（如：鞣酸软膏、皮肤保护剂等）以保护局部皮肤。

（6）密切观察病情，记录排便的性质、次数、量等，注意有无脱水指征，病情危重者，注意生命体征变化并及时就医。

（7）心理支持：因粪便异味及沾污的衣裤、床单、被套、便盆均会给患者带来不适，因此要协助患者更换衣裤、床单、被套并进行清洗沐浴，使患者感到舒适。便盆清洗干净后，置于易取处，以方便患者取用。

（8）患者及照护者要了解有关腹泻的知识，平日注意饮食卫生、家居卫生，养成良好的卫生习惯。

6．排便失禁及处理

排便失禁指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。对于出现此种问题的患者我们应该注意以下几点：

（1）心理护理：排便失禁的患者心情紧张而窘迫，常感到自卑和忧郁，期望得到理解和帮助。照护者应尊重和理解患者，给予心理安慰与支持，帮助其树立信心，配合治疗和护理。

（2）保护皮肤：床上铺一次性尿垫，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤清洁干燥。必要时，肛门周围涂软膏以保护皮肤，避免破损感染。

（3）帮助患者重建控制排便的能力：了解患者排便时间，掌握排便规律，定时给予便盆，促使患者自己按时排便；必要时应用导泻栓剂或灌肠，以刺激定时排便。

（4）如无禁忌，保证患者每天摄入足量的液体。

（5）保持床褥、衣服清洁，室内空气清新：及时更换污湿的衣裤被单，定时开窗通风，除去不良气味。

7．失禁性皮炎的早期预防及处理

重症患者长期卧床大小便，如果护理不当就会出现失禁性皮炎（Incontinence-associated dermatitis，IAD），在护理过程中主要以预防为主。

（1）失禁性皮炎的好发部位及表现：IAD主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊、女性的阴唇、大腿的内侧及后部。其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染。

（2）使用皮肤保护剂预防失禁性皮炎

皮肤保护剂是用来隔离和保护皮肤远离过度潮湿、尿液和粪便的产品，主要作用是通过提供不透明的或者半透明的屏障，来预防尿液和粪便中水和生物性刺激物的渗透导致的皮肤破裂。

基于皮肤保护和作用机制的不同，将常用的皮肤保护剂归纳为如下几类（图5-34～39）：

①粉剂类　该类皮肤保护剂可以减少皮肤间的摩擦并能吸收一些尿液和粪便中的水。这类保护剂如爽身粉、滑石粉、松花粉、造口护肤粉、六一散等。造口护肤粉是伤口湿性愈合敷料的特殊剂型，含有亲水性粒子，与水作用产生胶膜能阻隔大便对皮肤浸渍，同时能活化白细胞及巨噬细胞，发挥自体清创的功能、清除细菌的毒素产物和细胞碎屑，减少粪便对皮肤的化学刺激与炎症反应、预防肛周皮肤破损。

②油剂类　该类皮肤保护剂含有的营养成分可以增强皮肤的营养和抵抗力，并且局部外涂后即刻形成一层保护膜，使大小便不易浸渍皮肤，避免皮肤损害，减少皮肤摩擦。这类保护剂如山茶油、菜籽油、地油、麻油、二甲硅油、液体敷料等。

③膏剂类　该类皮肤保护剂的黏着性有利于药物作用的持久，外用能在皮肤表面形成一层保护膜，阻断了大小便中所含有害物质对皮肤的侵害。如鞣酸软膏、湿润烧伤膏、烫伤膏、红霉素软膏等。膏剂的优点是使用方便，患者依从性好。

④透明、超薄敷料类　该类皮肤保护剂具有高效气通透率，使水蒸气能更快穿透薄膜，不透细菌，可防止外界细菌侵入；同时具有良好的防水特性，可以有效隔绝大小便对肛周皮肤的浸渍。

⑤抗生素类　该类皮肤保护剂主要通过抑制对细菌体内蛋白质的合成过程而形成不利于细菌繁殖的外环境。如红霉素软膏、庆大霉素等。

⑥无痛皮肤保护膜　无痛皮肤保护膜喷洒在皮肤的表面后形成无色、透气的薄膜，该膜可防水、防摩擦，氧气能渗透至膜下，膜下的水泡和二氧化碳通过该膜挥发，能有效阻隔大小便对皮肤的浸渍，避免细菌感染，便于反复擦拭。且使用无痛保护膜后患者感觉舒适，局部皮肤无紧绷、牵拉等不适感，操作简单、无不良反应，是大便失禁患者皮肤保护的理想选择。