三、导管的护理

三、导管的护理

ALS患者由于咀嚼肌无力，不能自行经口进食或经口进食出现吞咽困难时，为了确保患者进食安全，避免误吸等并发症的发生，保证机体营养的需要，应尽早采取留置胃管或经皮内镜胃造瘘术（PEG）。

（一）鼻胃管

1．定期维护

（1）定期更换：留置的鼻胃管，通常情况下需要定期更换，一般是每4～6周更换一次，如发生堵管或管路脱出时应及时进行更换。

（2）妥善固定，避免脱管（如图5-45）。根据使用的胶布性质，每1～2天应更换一次胶布，同时要检查鼻部有无压力性损伤等皮肤损伤情况，再次固定胃管时要适当调整位置，避免局部长期受压。每次喂食前注意观察体外胃管长度有无改变。

2．鼻饲前确保鼻胃管的插入位置正确

每次鼻饲前除检查胃管的插入长度有无改变外，最主要的是一定要采取三种方法确定胃管是否在胃内，请使用以下三种传统方法进行判断（图5-46）。

（1）将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。

（2）连接注射器于胃管末端进行抽吸，可抽出胃液。

（3）置听诊器于患者胃区，使用注射器经胃管向胃内注入10毫升空气，听到气过水声。

在食物注入前，应先注入20毫升温水进行胃管冲洗，未出现呛咳方可进食。

3．鼻饲的注意事项

在给予患者鼻饲过程中，我们需要注意食物温度、输注速度、食物浓度以及床头高度，简称“四度”，具体内容如下：

（1）温度：40℃左右较合适，以免冷热刺激引起胃痉挛而造成呕吐。

（2）速度：应从慢到快，总鼻饲时间>20分钟，因胃的扩张需要一定的时间，如鼻饲速度太快，胃未得到充分扩张，易致反流，引起误吸，鼻饲饮食量<300毫升／次，过多易引起反流，每日5～6次，鼻饲以白天为主。

（3）浓度：浓度应从低到高。

（4）高度：鼻饲时患者床头抬高30°～45°（如图5-47），是比较安全的鼻饲体位，可以防止反流及误吸。鼻饲结束后仍应保持半卧位30～60分钟，禁止翻身叩背，防止反流。

4．了解患者是否需要继续进食

对于神志清楚、无沟通障碍的患者，可以询问患者有无饱胀感、饥饿感。除此之外可以监测胃残留量。《危重患者营养支持指导意见（2006）》指出，经鼻胃管营养应严密检查胃残留量，避免误吸风险，研究认为，胃残余量最高不超过250毫升，超出部分应予丢弃。在喂食前回抽胃液时，如发现大量未消化胃内容物，需要暂缓喂食，等待消化后再予喂食。

5．营养液输注时注意事项

（1）营养液开启后24小时内有效。天气炎热时，剩余的营养液要放置在冰箱内保存，以免变质、污染。

（2）输注管路和注射器每次用后清洗，热水冲洗。

（3）一次性塑料注射器需要每日更换一个，玻璃注射器可以消毒后重复使用。

（4）肠内营养液输注时要遵循由少到多，由低浓度到高浓度的原则。

（二）胃造瘘

PEG是在内镜辅助下使用非手术方法建立经皮进入胃腔的通路，利用胃造瘘主要进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。该方法目前已成为肠内营养的首选，美国胃肠协会把它作为不能经口进食但需要长期供给营养的患者的首选方法。

1．PEG管路的日常维护注意事项

（1）PEG术后不能马上进食，术后6～12小时方可进行肠内喂养。

（2）PEG术后两周内窦道形成，应严密观察伤口有无渗漏，出现渗漏要增加换药次数。如果消毒、换药后，渗漏感染仍不能控制，及时就医，遵医嘱使用抗生素治疗。同时术后10天内不应拔除导管，否则有发生腹膜炎的可能。

（3）要妥善固定导管（如图5-48所示），防止扭曲、打折、牵拉、拖拽。

（4）任何情况下，药物（特别是抗酸药）都不应与营养制剂一同输入。不要向造瘘管内注入酸性液体。

（5）PEG导管采用内垫和外垫固定。外垫可调节松紧，固定过松易导致切口处渗漏而致炎症；固定过紧易引起患者的疼痛不适，胃壁组织缺血。一般在PEG术后2天内固定较紧，以压迫胃壁，防止出血及渗漏，后期患者可根据自己的感受将外垫固定在合适位置。(https://www.daowen.com)

（6）更换导管：PEG管最长使用期限为1年，应定时到医院更换导管。

2．避免在PEG使用过程中发生堵管

堵管发生的原因主要是食物未经过严格处理，食物残渣堵塞导管。因此，为了避免发生堵管意外，照护者在护理时应注意以下几个方面的问题：

（1）营养液的浓度不能过高，如果过于黏稠，可以加水稀释后再进行灌注。

（2）每次喂养前后以温水冲管。

（3）持续滴注时每4小时用30毫升温开水冲管一次。

（4）尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。

（5）妥善固定，每半年到一年更换喂养管一次，可有效预防堵管的发生。

（6）一旦发现堵管，应及时用20毫升注射器抽温开水20～40毫升反复冲吸，但切忌加压冲管或用导丝疏通导管，亦不要用1～10毫升的注射器冲管，以防造成导管裂缝、断裂。

3．保证营养液不受污染

（1）营养液配置要保持清洁，操作前要洗手。

（2）配置过程中所使用的厨房用具要保证清洁，必要时定期消毒。

（3）营养液做到现用现配，开启的液体应放入4℃冰箱内冷藏，时间不能超过24小时。

（4）营养液输注时应适当加温，避免刺激胃肠道，尤其在冬季。

（5）营养袋需每天更换。

4．营养液的正确灌注方法

（1）营养液的灌注应遵循的原则：由少到多、由慢到快、由稀到浓。

（2）推注速度从20～80毫升／小时开始，推注的过程一定要慢，不要一下全部推入，避免快速推注导致胃部不适。

（3）营养液配制选择易消化、吸收的食物。

（4）如果因灌注方法不当，如推注或滴注过快或浓度过高等引起腹胀、腹泻时，可减慢滴注速度或暂停12～24小时。

（三）尿管

在家庭中加强对留置尿管的管理的目的是防止泌尿系统逆行感染，因此，保持局部清洁和尿管定期更换尤为重要。

1．保持尿道口清洁

女患者用0.025%的碘伏消毒棉球擦拭尿道口及外阴。男患者擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1～2次。排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤。

2．集尿袋的更换

注意观察并及时排空集尿袋内尿液，并记录尿量。使用抗反流尿袋应每周更换1次。

3．尿管的更换

定期更换导尿管。尿管的更换频率通常根据导尿管的材质决定，硅胶管一般每月更换1次。

4．留置尿管期间

若病情允许，应鼓励患者每日摄入2000毫升以上水分，达到冲洗尿道的目的。

5．注意患者的主诉并观察尿液情况

发现尿液颜色发红、混浊、沉淀、有结晶时，应及时就医。

6．确保尿管固定牢固

可以采取二次固定，防止抻拉，造成尿道黏膜损伤。

（四）无创呼吸机

1．呼吸机面罩的选择和佩戴

（1）正确选择面罩，根据患者的脸型、胖瘦和自主呼吸的方式选择面罩的类型和型号。佩戴前刮净面部胡须，保持面部清洁，避免过多油脂。一般轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器。危重患者呼吸较弱，喜欢用嘴呼吸，应选用口鼻面罩。如果患者面部小，而口鼻面罩大时，只能选用鼻罩，如图5-49a。从预防漏气和患者舒适度方面考虑，口鼻面罩是最初上机患者的首选，如图5-49b。老年或无牙齿患者因口腔支撑能力较差主张用口鼻面罩。全口义齿的患者，应当佩戴义齿，否则容易漏气。此外，国外尚有头盔罩的使用，可减轻鼻梁处皮肤的破损，但不利于人机协调性，在我国极少应用，如图5-49c。

（2）头带固定松紧适宜，避免过松漏气，过紧影响面部血液循环。病情允许时可间歇应用，保证局部皮肤有血供和休息的时间。长期使用呼吸机需要佩戴鼻梁垫，预防鼻部压疮。

（3）体位与连接方法的选择：患者治疗时可取半坐卧位或坐位，但均要使头、颈、肩在同一平面，头略后仰，保持呼吸道通畅，防止枕头过高使呼吸道变窄，影响气流通过，降低疗效。

2．湿化排痰

（1）使用呼吸机通气时，要保证气体充分湿化；若没有保证湿化，易导致呼吸道分泌物黏稠、干结而不易排出，从而加重气道阻塞。每次治疗时，加蒸馏水至湿化器水位积水瓶直立最低位水位线。使气体湿化后进入气道，以防呼吸道干燥。

（2）可定时超声雾化吸入，鼓励患者主动咳嗽、咳痰，并给予拍背，促进痰液排出。

（3）告诉患者在使用无创呼吸机时尽量使用鼻腔吸气，不张口呼吸，对患者出现的口干、咽痛、胃胀不适，可间歇断开呼吸机让患者饮水。

3．在家进行呼吸机管路的消毒和维护

家用呼吸机不消毒或消毒不当都会造成细菌滋生，增加感染风险。

（1）呼吸机表面要保持清洁，用75%酒精每日擦拭。

（2）呼吸机管道、面罩、湿化罐每周一次用500毫克／升有效氯溶液浸泡30分钟后用清水冲洗晾干备用。

（3）呼吸机后盖的过滤装置用于过滤空气中的浮尘，长期应用呼吸机时，黑色空气过滤棉应每周取出清洗，白色过滤棉完全变黑则应取出更换新的过滤棉，以防止空气中的尘埃进入呼吸道。

（4）湿化器里面的水必须每天更换。

（5）头带和下颌托带可定期清洗消毒。

4．呼吸机使用中漏气报警的处理

漏气大多是由于患者所佩戴的面罩大小不合适或佩戴方法不当引起，因此在患者使用呼吸机的过程中，要经常检查是否存在漏气，并及时调整面罩的位置和固定带松紧度。用鼻罩时使用下颌托协助口腔封闭可避免明显漏气。

5．长期佩戴面罩要避免鼻部皮肤溃破

由于长时间佩戴面罩或面罩的固定带过紧，导致面罩压迫鼻部或面部皮肤，引起面部三角区部位皮肤缺血、坏死，表现为局部皮肤红、肿、溃破。为了减少压力性损伤的发生，照护者可以在佩戴面罩前给予患者鼻梁保护贴和额垫，用物有棉球、纱布、康惠尔等水胶体类和美皮康等泡沫类敷料等；给予患者形状、大小合适的面罩，固定松紧度以头带下可插入1～2指为宜。通过以上方法，可以大大减少皮肤损伤的发生。

6．使用无创呼吸机的并发症及其处理方法

（1）口咽干燥、排痰障碍：与患者总的通气量过大而不能充分湿化，口腔内水分流失，痰液黏稠不易排出有关。处理：病情允许情况下，鼓励患者多饮水，加强口腔护理并注意有无口腔黏膜溃疡等并发症，保证正确的加温湿化。指导患者主动有效咳嗽咳痰，协助翻身、叩背、排痰。对咳嗽无力且痰液黏稠者，予雾化吸入治疗。

（2）误吸、吸入性肺炎：口咽部分泌物、反流的胃内容物或呕吐物的误吸所致，重者可致窒息、呼吸衰竭。处理：上机时取头高位或半坐卧位。避免饱餐后或餐后1小时内使用，及时清除口咽部分泌物。患者出现呕吐时立即摘除面罩是防止误吸、减少吸入性肺炎发生的有效措施。

（3）憋气：呼吸衰竭患者多数存在呼吸困难，在原有基础上戴上口鼻面罩主观感受很难接受，起初会有憋气的感觉，往往在首次应用时出现人机对抗而产生。处理：指导患者配合呼吸机进行呼吸，并针对患者主诉及监测参数的变化调节呼吸机的参数，采取相应的处理。

（4）腹胀、胃肠胀气：为最常见的并发症之一。主要原因：①患者在使用过程中自主呼吸频率与呼吸机频率不一致，产生人机对抗。②患者在使用过程中呼吸方法不当或张口说话，导致气体直接由口腔进入胃肠。处理：指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，减少吞咽动作。教会患者用手势、眼神、写字板等方式表达诉求，嘱其尽量不要在通气过程中讲话，若要讲话应先摘下面罩。患者腹胀明显时，可行腹部按摩、胃肠减压、肛管排气、服用胃肠动力药及热毛巾热敷等。