第一节 荨麻疹
本病俗称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在2～24小时内消退，但反复发生新的皮疹。迁延数天至数月。有10%～20%的人一生中至少发作过一次荨麻疹，有0.1%的患者发展为慢性自发性荨麻疹。
一、病因及发病机制
（一）病因
荨麻疹病因复杂，约3/4的患者不能找到原因，尤其是慢性荨麻疹。
1.食物及食物添加剂
主要是动物蛋白性食物，如鱼、虾、蟹、肉类、蛋（或已变质）等；植物性食物如茄子、竹笋、菠菜、苹果及李子等蔬菜和水果。食物中加入的色素、调味品、防腐剂、酵母、水杨酸、柠檬酸、偶氮样四氮嗪和苯甲酸衍化物等中的天然或合成物质。
2.吸入物
如花粉、动物皮屑、羽毛、真菌孢子、灰尘、甲醛、丙烯醛、蓖麻粉、除虫菊、气体等吸入均可发生荨麻疹，这些患者常伴呼吸道症状。
3.感染
各种急慢性感染因素均可引起本病，包括：①细菌感染，如急性扁桃体炎、咽炎、脓疱病、疖、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、鼻窦炎等。有报道幽门螺杆菌可间接引起自身抗体的产生而与慢性荨麻疹有一定关系。②病毒，如病毒性肝炎的前驱期或黄疸期多见。柯萨奇病毒感染与传染性单核细胞增多症同荨麻疹的发生有直接关系。③寄生虫，如疟原虫、蛔虫、钩虫、蛲虫、溶组织阿米巴、旋毛虫、蓝氏贾第鞭毛虫等肠道寄生虫，以及血吸虫、丝虫、包囊虫等。
4.药物
许多药物常易引起本病，青霉素、磺胺、血清、疫苗等，通常是免疫反应。但有些药物本身就是组胺释放剂，例如阿司匹林及其他非甾体类消炎药、吗啡、可待因、筒箭毒碱、多黏菌素等。
5.物理因素
如机械刺激、冷热、日光等。
6.昆虫叮咬
蜜蜂、黄蜂等虫咬所致的变态反应中，风团是突出症状。毛虫、甲虫、袋蜘蛛及飞蛾等的毛鳞刺入皮肤也可发生风团。
7.精神因素及内分泌改变
如精神紧张、感情冲动等。月经、绝经、妊娠等也可引发本病。
8.内科疾病
系统性红斑狼疮有7%～9%的患者有荨麻疹。另外，淋巴瘤、癌肿、甲状腺功能亢进、风湿病和类风湿关节炎、高脂血症以及慢性病灶，如口腔、齿、齿龈疾病，胃炎，肠炎（过敏性结肠炎，溃疡性结肠炎），胆囊炎，肾炎，肝病，溃疡病，糖尿病等可伴发本病。
9.遗传因素
与遗传有关的荨麻疹有遗传性家族性荨麻疹综合征、家族性冷荨麻疹、迟延性家族性局限性热荨麻疹、红细胞生成性原卟啉病。
（二）发病机制
肥大细胞活化脱颗粒，释放组胺、合成细胞因子及炎症介质等引起血管扩张及血管通透性增加，导致真皮水肿是荨麻疹发病的中心环节。肥大细胞活化由不同的酶通道引发三类代谢产物：一是脱颗粒，立即释放组胺，此外还有TNF-α、5-羟色胺、蛋白酶及proteoslycanes等介质，在几分钟内使真皮血管扩张及血浆外渗，直接或间接引起风团。二是肥大细胞在活化后6～24小时内产生细胞因子和化学趋化因子，如IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-9及IL-13，转移生长因子β，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，干细胞因子，干扰素诱导蛋白10，巨噬细胞炎症蛋白1α，调节活化正常T细胞分泌、外渗及单核细胞的化学趋化蛋白1。所有这些因子均能募集白细胞特别是嗜酸性粒细胞回流至真皮，参与皮肤炎症的维持，产生迟发相反应。近来研究还发现，肥大细胞有抗原递呈细胞的功能，能活化T细胞。提示在真皮中T细胞侵入参与了皮损的慢性化。三是在肥大细胞活化几小时内通过脂氧合酶及环氧合酶从花生四烯酸合成白三烯和前列腺素。白三烯B4具有较强的趋化作用，在早期选择性募集白细胞。特别在慢性荨麻疹中，对疾病的慢性化有重要的作用。
上述肥大细胞活化的三个生物现象，可仅有其中部分发生，因此，可以没有肥大细胞脱颗粒，而是产生细胞因子，这类荨麻疹可不伴组胺的释放。因此在临床上有些荨麻疹对H1受体抗组胺药无效，仅对非糖皮质激素抗炎药或合并抗白三烯药物或对阻止细胞因子合成的免疫抑制药有效。
引起肥大细胞活化的机制可分为免疫性和非免疫性。
1.免疫性机制
与免疫有关的荨麻疹，其发病机制可有4型。
（1）IgE介导的荨麻疹（Ⅰ型荨麻疹）：患者产生特异性IgE，与肥大细胞表面FcεRⅠ受体有很强的亲和性，与细胞膜受体结合的IgE可存在几个月。IgE介导的荨麻疹常伴有呼吸道及胃肠道症状。
（2）IgG介导的荨麻疹（Ⅱ型荨麻疹）：此型荨麻疹的肥大细胞活化与抗原-IgE复合体无关。如在慢性荨麻疹中有35%～40%的患者有对FcεRⅠ受体α亚单位的IgG自身抗体，5%～10%的患者具有IgG抗IgE自身抗体。这些抗体活化嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺等介质，需要补体经典途径极联反应的活化。这型荨麻疹的临床表现与没有IgG自身抗体的慢性荨麻疹没有区别。
（3）免疫复合物介导的荨麻疹（Ⅲ型荨麻疹）：免疫复合物与肥大细胞/嗜碱性粒细胞上的Ig Fc受体结合，在肥大细胞上有几种IgG受体，FcγRⅠ（CD64）及FcγRⅢ（CD6）具有免疫受体酪氨酸激活模体（ITAM），可引起信号传导，而FcγRⅡB（CD32）是酪氨酸参与的抑制模体的免疫受体可抑制信号传导，因CIC-FcR既可活化信号传导，也可抑制信号传导，主要看CIC结合的FcR的型之间的作用，某些高CIC疾病（如感染性疾病及红斑狼疮）发生荨麻疹可能是CIC引起的肥大细胞活化。
（4）T细胞介导的荨麻疹（Ⅳ型荨麻疹）：某些观察报道提示，T细胞可介导荨麻疹的发生，如在荨麻疹的病理组织中血管周围有CD4+的Th1及Th2类细胞浸润。近来研究显示，T细胞可以活化肥大细胞，用人肥大细胞株-1与活化的T细胞共培养，可以诱导组胺、b-氨基己糖苷酶及TNF-α的产生。肥大细胞表达组织相容性复合体Ⅰ及Ⅱ分子以及共刺激分子CD86及CD40。某些患者对用H1受体拮抗剂无效而用直接针对T细胞的免疫抑制剂可改善。肥大细胞的活化不是通过获得性免疫机制，而是某些物理因子（如冷、热、紫外线）或某些分子的毒性作用，包括生物异源物质或者有关自发免疫的膜受体。
2.非免疫性机制
肥大细胞有很多的膜受体通过和配体的相互作用而转导活化途径，其中包括：①神经递质、神经激素和神经肽的受体，如精神激惹引起的慢性荨麻疹。②补体分子受体特别是C3a及C5a。③细菌等能与Toll样受体表达的肥大细胞相互作用引起肥大细胞活化产生细胞因子，特别是TNF-α。④某些细胞因子及化学趋化因子结合膜受体引起肥大细胞脱颗粒。⑤肥大细胞内所有活化路径均可以是某些分子的直接靶点，如药物或食物蛋白可直接导致肥大细胞活化而不需要与膜受体相互作用。很多食物引起的荨麻疹是直接对肥大细胞毒性的结果，故又称“假变应性荨麻疹”。还有其他物理性刺激，如冷、热、水、日光、震动、运动等影响。
近来在慢性自发性荨麻疹患者血浆中，证明有D-双聚体及凝血酶原1和凝血酶原2片段，提示发生凝血酶原活化至凝血酶的凝血极联反应。凝血酶是丝胺酸蛋白酶，可增加血管通透性而引起水肿、肥大细胞活化、脱颗粒及产生C5a，在荨麻疹的发生中起重要作用。然而，其与抗FCεRⅠ或抗IgE自身抗体之间的关系仍需进一步研究。
二、临床表现
常先有皮肤瘙痒，随即出现风团，呈鲜红色或苍白色、皮肤色，少数病例也可仅有水肿性红斑。风团的大小和形态不一，发作时间不定。风团逐渐蔓延，可相互融合成片，由于真皮乳头水肿可见表皮毛囊口向下凹陷。风团持续数分钟至数小时，少数可长至数天后消退，不留痕迹。皮疹反复或成批发生，以傍晚发作者多。剧痒可影响睡眠，但极少数患者可不痒。风团常泛发，也可局限。有时合并血管性水肿。偶尔风团表面形成大疱，谓大疱性荨麻疹，水疱蚕豆大或指甲大，疱壁紧张，内容清，是继发于存在时间较久的风团，因该处真皮乳头长时间水肿，产生空隙而形成水疱，整个表皮被举起成为水疱之顶。也有出血性荨麻疹。部分患者以钝器在皮肤上划痕后，局部出现与划痕一致的风团，即皮肤划痕试验阳性。
部分患者可伴有恶心、呕吐、头痛、头胀、腹痛、腹泻，有的还可有胸闷、不适、面色苍白、心率加速、脉搏细弱、血压下降、呼吸短促等全身症状。因急性感染等因素引起的荨麻疹可伴有高热、白细胞增高。
荨麻疹主要为分三类：自发性荨麻疹、诱发性荨麻疹及具有荨麻疹/血管性水肿的综合征。
（一）自发性荨麻疹
即风团自发而无外部因素的刺激，可分为急性及慢性自发性荨麻疹。疾病于短期内痊愈者称急性荨麻疹。若反复发作达每周至少两次并连续6周以上者称慢性自发性荨麻疹。有人将慢性自发性荨麻疹中症状持续几天、几周，间隙几天、几周或几个月后反复发作称为间歇性荨麻疹。现已证明，在慢性自发性荨麻疹中，有25%～45%的人为自身反应性或自身免疫性荨麻疹，这些患者的风团发生数多，分布广，很痒，并可有系统性症状。实验室检查：血清IgE低，外周血嗜碱性粒细胞减少或无。可查到抗FcεRⅠα及抗IgE功能性自身抗体，主要是IgG1及IgG3补体固定亚型。
（二）诱发性荨麻疹
由物理因子及其他因子诱发，主要有以下几种特殊临床类型的荨麻疹。
1.皮肤划痕荨麻疹/人工荨麻疹
患者对外来较弱的机械性刺激出现生理性反应增强，于皮肤上产生风团。可发生于任何年龄。患者主诉在搔抓后，或在紧束的腰带、袜带等处局部起风团瘙痒，由于搔抓而风团产生更多。本病可与其他类型的荨麻疹同时存在。
Newcomb等（1973年）发现，某些皮肤划痕症患者是由于IgE抗体的参与而发生的。最近有研究认为，本症与皮肤肥大细胞存在某种功能异常有关，而肥大细胞数量并不增加。
2.延迟性皮肤划痕症
皮肤划痕后在6～8小时出现风团与红斑，风团持续24～48小时。有的患者同时有即刻型皮肤划痕症。迟发型皮损不只是一条，常沿划痕形成小段或点，损害较深或宽，甚至向两侧扩散成块。自觉局部发热，有压痛。
3.延迟性压力性荨麻疹
皮疹发生于局部皮肤受压后4～6小时，通常持续8～12小时。表现为局部深在疼痛性肿胀，发作时可伴寒战、发热、头痛、关节痛、全身不适和轻度白细胞增多。局部大范围肿胀似血管性水肿，易发生于掌部、跖部或臀部，通常发生在走路后的局部和久坐后的臀部；皮损发生前可有24小时的潜伏期。有人认为，可能由激肽活性的异常变化而引起。本病原因不明，曾有报道，在诱发皮损之上，吸引性水疱液中发现IL-6增高，组织病理显示立即型过敏延迟相反应。有丰富的中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润而无血管炎。压力性荨麻疹也可单独或并发于慢性自发性荨麻疹及血管性水肿。Warin（1976年）报道，有父子两人均患压力性荨麻疹，似有遗传因素。
4.冷荨麻疹
（1）获得性冷荨麻疹。
1）原发性。突然发生于任何年龄。常见于浸入冷水或接触寒冷处，数分钟内发生局部有瘙痒的水肿和风团。多见于面部、手部，严重者身体其他处也可累及。当这些患者在冷水中游泳或淋冷雨时，可发生类似组胺休克的全身症状，如头痛、皮肤潮红、低血压甚至昏厥。患者经数月或数年后，对冷过敏可自行消失。
2）继发性。某些基础疾病如冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、冷溶血素症、巨球蛋白血症、梅毒、结缔组织病和骨髓恶性肿瘤、乙型或丙型病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症等患者可发生冷荨麻疹。
3）冷荨麻疹在数月或数年后有消退现象。有些病例通过反复增加寒冷而脱敏。寒冷激发试验可为阳性。
（2）家族性冷荨麻疹。为常染色体显性遗传。即家族性冷自身炎症综合征，属吡啉相关周期性综合征之一。
5.热荨麻疹
（1）局限性热荨麻疹：局部皮肤受热（43℃）后可在数分钟内出现发红、肿胀、发硬，有烧灼刺痛感，并反复发生。少数患者可泛发全身，并伴有无力、潮红、多涎和虚脱。热脱敏有效。
（2）延迟性家族性局限性热荨麻疹：风团在受热后2小时发生，边缘锐利，于4～6小时最明显，持续12小时。幼年开始发病。被动转移试验阴性。
6.日光性荨麻疹
皮肤暴露于日光数分钟后，局部迅速出现瘙痒、红斑和风团，部分患者甚至可以在日光透过玻璃照射皮肤后发病。长波紫外线和可见光线能透过较薄的衣服，对这类光线敏感者，在衣服遮盖部位也能发疹。风团发生后，经1小时至数小时消退。发生皮疹同时可有畏寒、疲劳、晕厥、肠痉挛，这些症状可在数小时内消失。Harber等（1963年）根据对不同波长光线的反应将日光性荨麻疹分成6型（表5-1）。Sams指出被动转移因子可能为IgE。最近Ramsey（1980年）根据作用日光波长分为4组：①主要为UVB（波长290～320nm）。②主要为UVA（波长320～400nm）。③可见光（波长400～700nm）。④广谱（波长290～700nm）。大多数患者对①组最敏感。
表5-1 日光荨麻疹的分类
7.震颤性荨麻疹/血管性水肿
常染色体显性遗传或因长期在有震动性职业环境中工作而发病。可同时伴发皮肤划痕症、压力性荨麻疹或胆碱能性荨麻疹，发作时血中组胺水平上升。
8.水源性荨麻疹
在皮肤接触水的部位，立即或几分钟内发生风团、瘙痒，30～60分钟内消退。与水源水温无关。汗液、唾液甚至泪液可激发反应。有些病例可有家族史，或有特应性，或与胆碱能性荨麻疹伴发。有报道可发生系统性症状，如喘鸣、吞咽困难和呼吸困难。预先用凡士林涂于皮肤可预防发生风团。
9.胆碱能性荨麻疹
因运动、摄入热的食物或饮料、出汗及情绪激动等使胆碱能性神经发生冲动而释放乙酰胆碱，然后使嗜碱性粒细胞和肥大细胞内的环磷酸鸟苷（cGMP）的水平增高致释放组胺。胆碱能性荨麻疹的轻型可发生于15%以上正常人的青春期。本型皮疹特点为除掌、跖外发生泛发性1～3mm的小风团，周围有明显红晕，其中有时可见卫星状风团，也可只见红晕或无红晕的微小稀疏风团。有时唯一的症状是剧痒而无风团。损害持续30～90分钟，或达数小时之久。少数患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、出汗、流涎、头痛、眩晕、衰弱等全身症状。皮内注射1：5 000醋甲胆碱时，在正常人产生典型的风团，但患者则在风团周围出现卫星状小风团，可做鉴别诊断。皮肤划痕后，也在划痕处出现小风团。最近有研究发现，醋甲胆碱或酒石酸烟酸皮试仅在严重病例呈阳性反应，且在同一患者反复皮试并不均呈阳性。运动或热水浴则是更有效而简单的试验。本病可反复发作数月或数年，但可自发性缓解。本型荨麻疹被动转移试验阴性。
10.运动性荨麻疹
胆碱能性荨麻疹与运动性荨麻疹均可由于运动（或体育锻炼）而引起。但后者在被动性体温增高时并不引起运动性荨麻疹的发生。此型荨麻疹通常在运动开始后5～30分钟出现风团。风团色淡，比胆碱能性荨麻疹的风团大。可以伴发其他过敏症状。不发生支气管痉挛。这些患者常有特应性及对某些食物的过敏史。避免这些过敏原可改善症状。
食物依赖运动性休克：进食特殊食物（如小麦、榛子）或某些难消化食物（如贝壳类）后4小时内进行激烈运动，发生荨麻疹/血管性水肿及休克症状。
11.肾上腺素能性荨麻疹
荨麻疹的发生与去甲肾上腺素有关，其特征是小的红色斑疹及丘疹（1～5mm），有苍白晕。在情绪烦恼、食用咖啡或巧克力后10～15分钟发生。在发作时血清儿茶酚胺、去甲肾上腺素及肾上腺素可明显升高，而组胺及5-羟色胺水平保持正常。普萘洛尔10mg每天4次治疗有效。阿普洛尔无效。
12.电流性荨麻疹
在暴露于治疗多汗症的电装置的电流后发生，此型与其他物理性荨麻疹的关系尚需研究。
13.接触性荨麻疹
皮肤接触某些变应原后发生风团和发红，称为接触性荨麻疹。可分为免疫性、非免疫性和机制不明者三种。
（1）非免疫性接触性荨麻疹：由原发性致荨麻疹性物质引起，无需致敏，可使几乎所有接触者发病。由于接触物直接刺激肥大细胞释放组胺、白三烯、类胰蛋白酶等是引起反应的原因，也有可能是接触物直接作用于血管壁。作为起因的物质有二甲基亚砜、Trafuril、氯化钴溶液、苯佐卡因、某些食物防腐剂和调味品（如苯甲酸、山梨酸、肉桂酸、秘鲁香膏、醋酸、乙醇等）。由节肢动物、海藻、毛虫及毒蛾产生的荨麻疹，是由于通过蜇或叮咬将有毒汁液注入皮肤所引起，所以并不是真正的接触性荨麻疹，但也有人将它们归入此类。
（2）免疫性接触性荨麻疹：是Ⅰ型变态反应，某些病例可证明有抗原特异性IgE。其临床表现可分为4类。①荨麻疹局限，无远处损害，也无系统症状。②荨麻疹并有血管性水肿。③荨麻疹及哮喘、鼻炎、结膜炎、胃肠道或口喉功能障碍并存。④荨麻疹及速发过敏。文献报道中列举的致病物质很多，包括某些食物、纺织品、动物皮屑、唾液、毛发、药物、化妆品、工业化学品等，还有报道接触精液、牛胎盘、外用氮芥而发生接触性荨麻疹者。
（3）不明机制的接触性荨麻疹：是兼有免疫性与非免疫性表现的一种荨麻疹，如过硫酸铵引起者。
诊断接触性荨麻疹，可用致敏物质开放斑贴于正常皮肤，15～30分钟后如发生风团即可确定。
（三）具有荨麻疹/血管性水肿的综合征
1.冷吡啉相关周期性综合征
显性遗传，在染色体1q44上编码冷吡啉蛋白结构域基因HLRP3（CIASI）突变。
（1）穆克尔-韦尔斯综合征：1962年，穆克尔和韦尔斯首先报道本病。表现为荨麻疹（可为胆碱能性荨麻疹或血管性水肿），常伴肢痛、不适、发热和白细胞增多。以后可发生耳聋、淀粉样变、肾病，有弓形足和吸收不良。血清球蛋白增高，红细胞沉降率快。均有关节痛、头痛、神经性耳聋、眼改变（再发性虹膜炎、视盘水肿）、脑脊液压力增高、轻度鞍鼻。皮疹严重时伴发热，无寒战。间歇性血中性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞增高。皮疹组织变化为小血管和皮脂腺周围有中性粒细胞和淋巴细胞聚集，并有白细胞碎裂，但无淀粉样物质。直接免疫荧光试验阴性。
（2）家族性冷自身炎症性综合征：自婴儿期开始发病，常持续终身。在受冷后半小时至4小时发生迟发性反应，皮疹是不痒的风团，可以有青紫的中心，周围绕以苍白晕，皮损持续24～48小时，有烧灼感，并伴有发热、关节痛、白细胞增多等全身症状。淀粉样变不常见，组织病理检查见围管性嗜中性粒细胞浸润。治疗可用利纳西普、康纳单抗、阿那白滞素。
（3）新生儿多系统炎症性病：新生儿期发生，连续发生荨麻疹样丘疹及斑块，广泛分布于面、躯干、四肢，偶有口腔溃疡。骨骺及髌骨过度生长，关节变形，关节痛，面异形——额突起。眼球突出、结膜炎，眼葡萄膜炎，视神经盘水肿，可有淋巴结、肝、脾肿大，晚期淀粉样变。组织病理：真皮血管及附件周围嗜中性粒细胞浸润。治疗：利纳西普、康纳单抗、阿那白滞素。
2.施尼茨勒综合征
为慢性非瘙痒性荨麻疹。临床见不明原因的发热，影响活动的骨病，骨质增生，红细胞沉降率快及单克隆IgM球蛋白血症。发病年龄29～77岁，无性别倾向。某些病例IgM球蛋白血症发展为肿瘤，特别是Waldenstron巨球蛋白血症。曾有报道，系统性糖皮质激素可对骨病及风团损害有效。近来报道，本病应用阿那白滞素有很好效果。利纳西普治疗尚在研究中。
三、组织病理学
荨麻疹的病理变化主要表现为真皮水肿，皮肤毛细血管及小血管扩张充血，淋巴管扩张及血管周围轻度炎细胞浸润。水肿在真皮上部最明显，不仅表现在胶原束间，而且在胶原纤维间也见水肿而使纤维分离。胶原纤维染色变淡，胶原束间隙增宽。
四、诊断
本病诊断容易，但确定病因较为困难。必须详细询问病史和体检，结合以下方面寻找病因。
（1）风团的形态和大小：风团表现为线状，多为人工性荨麻疹（皮肤划痕症）。风团小，1～3mm，周围有明显红晕，若见到卫星状风团，则可诊为胆碱能性荨麻疹。
（2）风团的部位和时间：风团分布于掌跖或下背部，可为延迟压力性荨麻疹。风团限于暴露部位者可能与日光或寒冷有关。风团存在时间超过4～6小时，且消退后有色素或鳞屑，并伴有关节痛、腹痛、红细胞沉降率增快，病理为坏死性血管炎，对抗组胺药物无效时可考虑为荨麻疹性血管炎。
（3）实验室检查：包括红细胞沉降率、抗核抗体与血清补体测定。皮肤活检对有补体活化参与所致的荨麻疹诊断有帮助。梅毒血清反应，以及测定冷球蛋白、冷纤维蛋白原、冷溶血素和冰块试验对冷荨麻疹诊断有帮助。疑为感染因素引起者可选择检查血液白细胞计数及分类，末梢血异形淋巴细胞，血原虫、丝虫，尿液常规及培养，大便找虫卵或寄生虫，阴道涂片找霉菌或滴虫，副鼻窦、齿、胸、胃肠道和泌尿生殖道的X线摄片。
五、治疗
本病的根本治疗是除去病因，如不能除去则应减少各种促进发病的因素，特别是在诱导性荨麻疹时。同时应避免加重皮肤血管扩张的种种因素。即使许多患者不能发现病因，药物治疗也常能使疾病得到控制或治愈。
（一）抗组胺药
第一代及第二代抗组胺药治疗荨麻疹均有效。由于第一代抗组胺药有不同程度的嗜睡及认知/心理功能方面的不良反应，因此多主张第二代抗组胺药为一线用药。在第二代抗组胺药疗效不佳时，加用第一代抗组胺药作为辅助治疗。为减轻不良反应的影响，可晚间一次性用药。
（1）慢性荨麻疹用常规剂量的第二代抗组胺药未获效果者，根据对西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定的治疗研究报道，增加2～4倍剂量，可获得疗效而不增加不良反应的发生。
（2）单独应用第二代抗组胺药治疗慢性荨麻疹无效者，可合并使用以下药物：①H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁。②稳定肥大细胞膜、抑制肥大细胞释放介质药，如曲尼司特、酮替芬。③白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特，有报道对阿司匹林或食物添加剂不耐受、ASST阳性的慢性自发性荨麻疹有效。
（3）为防止抗组胺药长期应用发生耐药性，在应用某种药物无效时，可更换不同种类的药物。对已控制的慢性荨麻疹患者采取逐步减量以至停药的服法，以维持缓解。
（4）急性发作、皮疹广泛或有喉头水肿时，可临时性应用肌内注射肾上腺素或抗组胺剂如异丙嗪（非那更）等。
（5）某些慢性荨麻疹应用第一线抗组胺药失败的病例，有合用柳氮磺吡啶于延迟压力性荨麻疹。也有用秋水仙碱、羟氯喹、氨苯砜者。
（二）糖皮质激素
为荨麻疹治疗的二线药物，一般用于严重急性荨麻疹、荨麻疹性血管炎、压力性荨麻疹抗组胺药治疗无效时，或慢性荨麻疹严重激发时应用，静脉滴注或口服，但应避免长期应用。
（三）免疫抑制剂
由于免疫抑制剂的不良反应发生率高，一般不推荐用于荨麻疹的治疗。环孢素A用于治疗自身免疫性慢性荨麻疹，每天2.5mg/kg或5mg/kg。静脉注射免疫球蛋白对严重自身免疫性荨麻疹的治疗，可用0.4g/（kg·d），连续5天。其他的免疫抑制剂如硫唑嘌呤、氨甲蝶呤或吗替麦考酚酯也可用于自身免疫性荨麻疹。
（四）降低血管壁通透性的药物
如维生素C、维生素P、钙剂，常与抗组胺药同用。
（五）抗生素
由感染因素引起者可选用适当的抗生素。
（六）中医治疗
1.中药
（1）风胜热盛型：发病急骤，风团色红，剧痒，遇热加重，得冷则轻，恶风微热，口渴心烦，舌苔黄，舌红，脉浮数。治以去风清热，消风散加减。
（2）风寒外袭型：皮疹色淡红，浸涉冷水或吹风受寒后加剧，得暖则轻，恶风恶寒，口不渴，舌苔白，舌淡，脉浮缓。治宜疏风散寒，麻黄汤或桂枝汤加减。
（3）肠胃湿热型：发疹时脘腹疼痛难忍，拒按，或坐卧不安，不能进食，倦怠无力，大便溏泄，间或秘结。苔黄腻，脉濡数。治宜表里双解，清热利湿。方选防风通圣散或除湿胃苓汤合茵陈蒿汤加减。
（4）气血双虚型：久病后耗气伤阴，每日发疹不息，食纳锐减，夜寐欠安，神情疲惫，面色苍白，肢软无力，唇甲色淡。舌胖质淡，脉细弱。治以补气养血，八珍汤加减。
（5）验方：有麻黄连翘赤小豆汤（麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生草、生姜）加减；荆防四物三色汤（荆芥、防风、当归、白芍、熟地、川芎、黄芪、首乌、甘草）加减；也有用活血药物有较好疗效，处方为：莪术9g，干漆3g，红花9g，桃仁9g，麻黄3g，桂枝9g，连翘9g，桑白皮9g，生草6g。
2.针灸
针刺取穴曲池、合谷、足三里、血海、三阴交、百虫窝、阳陵泉、风池、大椎，每次选2～3对，每天1次；或取耳穴肺、神门、肾上腺、皮质下、枕、内分泌等，每次选2～3对，每天1次。也有用低功率氦氖激光穴位照射治疗急性和慢性荨麻疹，取穴双侧大陵、曲池和足三里，每天1次，每穴照射5分钟，疗效较好。
（七）局部治疗
局部外用安抚止痒药，如1%薄荷醑，或1%薄荷炉甘石洗剂。局部使用遮光剂对日光性荨麻疹有一定效果。