大疱性类天疱疮
大疱性类天疱疮（BP）是一种好发于中老年人的自身免疫性大疱病，以张力性表皮下大疱、表皮基底膜带免疫反应物沉积，以及血清中存在针对基底膜带成分的自身抗体为特征。
一、流行病学
大疱性类天疱疮于1953年由Lever论证和命名，为最常见的自身免疫性大疱病。
1.地区分布
至今未见该病有种族和地区差异。
2.人群分布
可发生于任何年龄，儿童可发病，有报道最小的患者为2.5个月，但老年人好发，平均发病年龄为65～80岁。男女发病比例大致相等。
二、病因
本病病因目前不明。大多数患者血清中存在抗基底膜带的自身抗体，该抗体与基底膜带透明板部位的靶抗原结合，激活补体，在补体的参与下趋化白细胞并释放酶，导致表皮下水疱形成。
1.药物因素
呋塞米（速尿）、普拉洛尔、氟尿嘧啶、苯甲酸苄酯和磺胺类药物引起表皮基底膜发生抗原性改变，或者是药物本身与之结合引起皮肤损害。
2.紫外线
紫外线穿透表皮基底膜并引起其抗原性改变，产生抗表皮基底膜带抗体，破坏连接表皮与真皮之锚状纤维而发病。
3.变态反应
表皮基底膜带存在足量抗体和补体情况下，IgE与抗原结合产生C 3 a和C 5 a，引起肥大细胞脱颗粒，释放组胺，使表皮与真皮分离；同时肥大细胞中的过敏性嗜酸性趋化因子和嗜中性趋化因子，吸引嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞至表皮和疱液内，由它们释放溶酶体酶，损伤表皮基底膜带透明层，导致水疱形成。
三、临床表现
（1）好发于60岁以上的老年人，儿童罕见。
（2）多见于四肢屈侧、胸部、下腹部、腹股沟、腋下。
（3）通常以皮肤瘙痒和非特异性皮疹起病。非特异性皮疹表现为局限性水肿性红斑或广泛的荨麻疹样瘙痒性斑块。随后出现水疱、大疱，直径在1～7cm，疱壁厚而紧张，半球状，尼氏征阴性，不易破溃，疱液大多清亮，少数为血性。大疱破溃后糜烂面不易扩大，愈合较快。愈后多遗留色素沉着斑，不易留瘢痕。
（4）瘙痒程度不一，通常为中重度。
（5）黏膜受损，主要累及口腔黏膜（10%～35%），通常轻微短暂。
（6）皮疹成批出现，反复发生，病程慢性。
四、辅助检查
1.实验室检查
（1）外周血中50%的患者嗜酸性粒细胞增多，85%患者的IgE水平增高。BP病情的缓解伴随血清中IgE水平降低。
（2）免疫荧光：大部分患者皮损周围皮肤行直接免疫荧光提示基底膜带IgG和（或）C 3呈线状沉积。间接免疫荧光检查示70%的患者血清中出现抗基底膜带的循环抗体，主要为IgG，其次为IgA和IgE，其滴度和病情无关。盐裂皮肤的间接免疫荧光检查示表皮侧IgG和C 3呈线状沉积。
（3）免疫印迹方法、ELISA：可检测到患者血清中存在抗BP230（BPAG1，分子量为230 kD的多肽）和抗BP180（BPAG2，分子量为60～180 kD的多肽）的抗体。
2.病理学检查
（1）组织病理学：取水肿性红斑损害检查最有价值，本病病理特征为表皮下大疱伴有疱内嗜酸性粒细胞浸润。无棘层松解现象。真皮乳头层血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润。
（2）免疫电镜可见：裂隙出现在基底膜带的透明板。(https://www.daowen.com)
（3）直接免疫荧光：最具有诊断意义的皮损应取自水疱邻近的发炎皮肤，显示IgG和（或）C 3在BMZ处呈线状沉积，有时还伴有IgA、IgM、纤维蛋白沉积。活动期病例的阳性率＞95%。
（4）盐裂皮肤检查：病变皮肤先用1 mol/L NaCl处理，皮肤将在透明板处裂开，DIF显示IgG和（或）补体C 3沉积在盐裂皮肤的表皮侧。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
（1）好发于老年人。红斑或正常皮肤上有紧张性大疱，疱壁紧张不易破裂，尼氏征阴性，糜烂面容易愈合。
（2）黏膜损害少而轻微。
（3）病理变化为表皮下水疱，基膜带有IgG呈线状沉积。
（4）血清中有抗基膜带循环抗体。
2.鉴别诊断
（1）获得性大疱性表皮松解症（EBA）：EBA患者皮损好发于肢端，也表现为老年发病、张力性大疱、表皮下水疱、基底膜带IgG和（或）补体C 3沉积，这些与BP相似，二者的鉴别依赖于免疫学检查。①盐裂皮肤检查：BP的免疫反应物沉积在盐裂皮肤的表皮侧，而EBA位于盐裂皮肤的真皮侧。②免疫电镜检查：BP的免疫反应物沉积在基底细胞半桥粒处，而EBA位于基底膜致密板或致密板下层。③免疫印迹法：用于测定相应的抗原，BP抗原为BP230、BP180，而EBA抗原为Ⅶ型胶原。
（2）寻常型天疱疮（PV）：PV患者也表现为外观正常的皮肤或红斑上出现水疱和大疱，但好发于中年人，好发部位位于头皮、面部、腋窝、腹股沟和受压部位。大多数患者有口腔黏膜病变。其大疱壁薄、松弛、易破裂，尼氏征为阳性。糜烂面较大，不易愈合。水疱破裂后形成难于痊愈的糜烂面。二者的鉴别依赖于病理和免疫学。①组织病理：棘层松解，表皮内大疱。②IIF：血清自身抗体针对桥粒成分。③DIF：显示表皮细胞间IgG、补体C 3沉积。PV的病程逐渐恶化，如不积极治疗可导致死亡。
（3）重症多形红斑：发病急，罕见于老年人，患者出现水肿性红斑、水疱、大疱、血疱，黏膜症状严重，全身症状明显，严重者可发生昏迷、抽搐，还可并发肺炎、消化道出血、关节炎、心肌炎、心包炎及肝肾损害。
（4）疱疹样皮炎：典型的临床表现为风团样丘疹、水疱、大疱，伴有强烈烧灼感和瘙痒感。其皮损数量通常不如BP多，对称分布于肘、膝、头皮、颈、肩和臀部。通常伴有谷胶敏感性肠病。组织病理：表皮下裂隙伴真皮乳头中性粒细胞及嗜酸性粒细胞微脓肿。
（5）线状IgA大疱性皮病：成人发病，发病年龄小于BP，水疱呈弧形排列，分布不对称，免疫荧光有基底膜线状IgA沉积。
六、治疗
根据病变程度及病情进展的速度确定治疗方案。
1.一般治疗
注意水、电解质平衡，补充蛋白质及维生素，必要时输血或血浆。
2.局部治疗
有大疱的可用无菌性注射器抽出疱液，继发感染的用抗生素软膏；病变局限的可外用高效类固醇皮质激素。外用他克莫司软膏也有一定效果。对于病变广泛者，传统治疗通常口服泼尼松。但已有随机对照研究表明外用高效糖皮质激素对于局限性、中度、重度大疱性类天疱疮均有效。对于皮损广泛者外用0.05%的丙酸氯倍他索软膏40g/d，分2次使用，疗效优于口服泼尼松1mg/（kg·d）。完全外用糖皮质激素患者经过大约3周病情得到控制。严重不良反应发生率为29%。
3.全身治疗
（1）糖皮质激素：老年人系统使用激素会带来严重的不良反应，所以尽可能减少系统使用激素的剂量和缩短使用激素的时间很重要。泼尼松0.75mg/（kg·d），大多能够控制病情。也有使用大剂量甲强龙冲击成功治疗的报道。
（2）抗生素单独和（或）烟酰胺联合治疗：单独应用四环素、米诺环素、红霉素或联合应用烟酰胺对局限性或泛发型大疱性类天疱疮具有良好的临床疗效。推荐的治疗方案为四环素或红霉素1～2.5g/d，或米诺环素200mg/d和烟酰胺1.5～2.5g/d。
（3）氨苯砜：以中性粒细胞为主的炎细胞浸润的患者是使用氨苯砜最合适的个体，通常在2周内起效。0.1～0.15g/d，可单独应用或与类固醇皮质激素联用。
（4）雷公藤总苷：40～60mg/d，定期检查血象、肝肾功能等。
（5）免疫抑制药：硫唑嘌呤每日1～1.5mg/kg，环磷酰胺每日2mg/kg，环孢素每日5mg/kg，维持量为每日3mg/kg，氨甲蝶呤：采用小剂量MTX间歇口服，起始量为每周5mg，然后每周增加2.5mg至每周最大量12.5mg。适用对外用糖皮质激素无效的老年患者。大多数患者每周5～7.5mg即可控制病情。
（6）静脉内免疫球蛋白注射、血浆置换：适用于其他疗法无效者。
七、并发症的诊断、治疗和预防
全身健康状况一般良好。但若不及时治疗，皮疹将逐渐增多，泛发全身，大量体液通过体表丢失，机体日益衰弱，可因继发感染如支气管肺炎、败血症等而导致死亡。年龄越大，预后相对越差。