第四节 妊娠疱疹
妊娠疱疹是一种以水疱形成为主的瘙痒性大疱性自身免疫性皮肤病，有多形性皮疹。通常发生在妊娠期或产褥期。其病因目前尚不清楚。分娩后可自行缓解。再次妊娠则再复发。
一、流行病学
本病较为罕见，常发生在妊娠期和产褥期，妊娠妇女发生率为1/5 000～1/10 000，本病在HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR4表型患者中有增加的倾向。
二、病因
本病抗原可能与大疱性类天疱疮的抗原BPAG2为同一成分，主要位于透明板内，因而可能是大疱性类天疱疮的一个亚型。妊娠因子（HG因子）是一种抗BMZ抗体，为IgG1，约10%患者的血清中存在抗BMZ抗体。妊娠疱疹抗原与自身抗体结合，激活补体，释放炎性介质及溶酶体酶，使基底膜的透明板溶解或断裂，形成表皮下水疱。雌激素、黄体酮及避孕药可诱发本病；HG因子可通过胎盘传给胎儿，使婴儿出生后1～2个月发生水疱，后HG因子经过代谢在婴儿体内消失，皮损随之消退。
三、临床表现
自妊娠2周至产褥期均可发病，最多发生于妊娠4～6个月，发病与胎儿性别无关。皮损好发于手、足、臂、脐周、腹部、头面等处。发疹前往往出现全身不适、乏力、恶心、头痛、畏寒、发热及皮肤剧痒，瘙痒之后，皮肤出现水肿性丘疹、红斑，其上发生水疱或大疱，水疱也可出现于正常皮肤上，尼氏征阴性，少数患者仅表现多形红斑和荨麻疹样皮损，没有水疱。皮损往往排列呈环状，水疱破溃形成糜烂和结痂，痂皮脱落遗留色素沉着；皮损间隔数天至数周发作1次，每次发作都伴有剧痒；约20%患者伴有黏膜损害。发病对母子健康无大影响，患者所生婴儿大多是正常的，但也有早产、流产和死产报道。病情多在产后1～2个月自行缓解，下次妊娠再次复发。
四、病理学检查
根据所取标本不同有不同组织学表现，红斑及丘疹损害为表皮内细胞内、细胞间水肿，海绵形成，基底细胞变性、坏死；水疱损害为表皮下水疱形成，疱内有较多嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞，疱顶部基底细胞变性、坏死，真皮内血管周围有较多嗜酸性粒细胞浸润。直接免疫荧光显示红斑及周围皮肤BMZ有IgG和C 3线状沉积；免疫电镜检查显示IgG、C 3沉积在BMZ的透明板内。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断依据
孕妇的四肢及腹部发生红斑、水疱，伴瘙痒，应考虑到本病。组织病理和免疫荧光检查可以确诊。若产后皮损消退，再次妊娠又复发可以诊断。
2.鉴别诊断
（1）妊娠痒疹：本病也发生于妊娠妇女，皮损好发于躯干、双大腿，为淡红色或正常肤色的丘疹，一般没有水疱；组织病理和免疫荧光检查有助于鉴别。
（2）大疱性类天疱疮：二者在组织病理和免疫荧光方面无法鉴别，但类天疱疮主要发生于老年人，无性别差异，与妊娠无关。
（3）疱疹样皮炎：二者临床表现非常相似，但本病好发于肩胛、臀部、四肢伸侧，对称分布，多伴有谷胶敏感性肠病，与妊娠无关；组织病理为表皮下水疱，真皮乳头处可见到嗜中性粒细胞形成的微脓肿；直接免疫荧光显示BMZ IgA和C 3呈颗粒状沉积，有助于鉴别。
（4）疱疹样脓疱病：好发于中年孕妇，皮损常先发于腋窝、腹股沟、乳房下、脐部等皱褶处，在红斑上出现小脓疱，排列成环状、多环状，脓疱干燥结痂，周围有新脓疱出现，痂皮脱落遗留色素沉着。本病起病急，全身症状明显，死亡率高；组织病理示表皮内海绵状脓疱形成。(https://www.daowen.com)
（5）妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹斑块：多见于初产妇妊娠末期，表现为剧烈瘙痒的水肿性丘疹和斑块，可融合成荨麻疹样，皮损多位于腹部、大腿和臀部。
六、治疗
本病有自限性，常在分娩后自然缓解，治疗原则是对症处理。但应注意使用的药物对妊娠期或哺乳期妇女患者的胎儿或婴儿的影响，尤其是细胞毒类免疫抑制药有致畸作用。有妊娠疱疹病史的妇女应避免再次妊娠，避免用雌激素、黄体酮和避孕药，以防复发。
1.系统治疗
（1）一般治疗：病情较轻者，可给止痒药、抗组胺药及镇静药。一般可缓解瘙痒症状。如氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶。
（2）糖皮质激素：一般用于病情较重、瘙痒较剧烈的患者。采用泼尼松20～30mg/d。待症状明显缓解后，可逐渐减量至10～15mg/d维持。
（3）病情凶猛者，大剂量静脉注射γ免疫球蛋白2g/（kg·d），连用3～5天，每3周重复1次。
（4）戈舍瑞林为促性激素释放素，腹壁皮下注射，3.6mg，每4周1次。
（5）其他治疗：部分较严重患者可应用或在类固醇皮质激素基础上加用免疫抑制药或氨苯砜（DDS）。此类药物可能对胎儿有致畸作用，临床慎用。
2.局部治疗
（1）外用糖皮质激素，如倍他米松霜、氯倍他索霜等，具有抗炎、免疫抑制和止痒作用。轻症患者单用外用药治疗。
（2）合并感染者应用相应的抗生素，如金霉素软膏。
此外，注意营养，补充钙剂及维生素C等。
七、预后
分娩后可自行缓解，再次妊娠可复发。口服避孕药可诱发。避免再次妊娠或服用含雌激素及黄体酮的避孕药以防复发。