第二节 黄褐斑
黄褐斑是一种常见的获得性、对称性斑片状色素沉着病，大多累及面部、颈部等曝光部位。
一、流行病学
任何种族均可发生，浅褐色皮肤可能更常见，尤其是亚洲裔及西班牙裔。女性多见，男女患病比例为1：9。常见于青春期和育龄期的女性，特别是妊娠期第2～第5个月，有时也可见于绝经期妇女或男性。
二、病因
病因复杂，推测有多种因素参与其发病过程，如内分泌、口服避孕药物、遗传、日晒、化妆品、光毒性药物或抗癫痫药物等，一些慢性病患者（如女性生殖器疾病、痛经以及肝病、慢性酒精中毒、甲亢、结核病和内脏肿瘤等）也常发生本病。本病的黑色素增加与黑色素细胞活性增加有关，而造成其活性增加的原因还不十分清楚，但对于妊娠妇女来说，其产生黄褐斑的原因可能是由于水平升高的雌激素和孕激素刺激黑色素细胞活性增高。
三、临床表现
皮损可对称分布于面部的突出部位，以颧部、前额和两颊最明显，鼻及颧部皮损常融合成蝶状。皮损表现为淡褐色至淡黑色、大小不等、形状不规则的斑疹或斑片，表面光滑，有融合倾向，边缘清楚或弥漫，局部无炎症及鳞屑；色素随季节、日晒、内分泌变化等因素可稍有变化；有的患者乳晕、外生殖器、腋窝及腹股沟处皮肤色素也增加。无主观症状。通常分为面中央型、面颧部型、下颌型三型，前两型占大多数，各型的临床和病理表现往往存在差异。前臂黄褐斑极少见，通常见于老年人，特别是绝经后补充雌激素的女性，色素改变为斑片状，可融合或呈斑点状，边界清楚，类似面部黄褐斑。
四、辅助检查
一般来讲，不需要实验室检查，必要时可检查甲状腺功能，Wood灯（波长340～400nm）检查常可帮助定位表皮或真皮的色素，在很多病例中，色素在这两个部位中均可存在。
五、病理学检查
皮损处表皮结构正常。表皮型的黑色素主要沉积在基底层及其上方，偶尔延及角质层；真皮型真皮中上部血管周围有噬黑色素细胞存在，真皮吞噬细胞中色素增加，也可见游离的黑色素颗粒，无炎症浸润；Fontana-Masson染色证实角质形成细胞及一些黑色素细胞中黑色素小体增加。电镜检查表皮型和真皮型黄褐斑在结构水平上无实质性差别，显示黑色素细胞数量正常但黑色素细胞活性增加，黑色素细胞树突明显增大，黑色素形成活跃，棘层细胞含大量的单个非聚集黑色素颗粒，皮损处黑色素细胞胞质中线粒体、高尔基体、粗面内质网和核糖体增多。
六、诊断与鉴别诊断
1.诊断标准
（1）形状不规则、边界清楚的淡褐色或淡黑色斑。
（2）对称分布于面部两侧颧部，也可见于额、眉、颊、鼻、上唇部位。
（3）好发于中青年女性，无自觉症状。(https://www.daowen.com)
（4）组织病理示表皮色素增多，真皮噬黑色素细胞中有较多的色素。
2.鉴别诊断
（1）雀斑：面部、手背、颈及肩部暴露部位针头至米粒大淡褐色或黄褐色斑疹，呈对称分布。自5岁左右发病，女性多于男性。组织病理可见表皮基底层色素增多，但黑色素细胞数目并不增加。
（2）黑变病：灰褐色或棕褐色斑片，弥漫性或网状，境界不清，可有网状毛细血管扩张及细碎鳞屑。好发于面部、颈部、胸背上部。以中年女性为多。组织病理示表皮基底层液化变性，真皮浅层见较多噬黑色素细胞。
（3）Addison病：色素沉着于全身，以暴露部位及皮肤皱褶处明显，面部色素常不均匀，无炎症表现。
（4）Civatte皮肤异色病：色素沉着对称分布于面、颈部，红褐色至青铜色网状损害，其间有淡白色萎缩斑，有显著的毛细血管扩张。
七、治疗
（1）避免日光过度照射或外用刺激性化妆品，保持心情愉快。
（2）交替或混合外用3%氢醌霜与0.05%～0.1%维A酸霜剂。
（3）口服维生素C、六味地黄丸等。
（4）可选用强脉冲光治疗。
（5）果酸治疗。20%～70%的甘醇酸可取得较好的疗效，一般2～4周治疗1次，治疗间隙需注意避光和防晒。
八、预后
真皮色素较之表皮色素不容易消退，缺乏有效的治疗可消除真皮色素。真皮色素的源头是表皮，如果表皮的黑色素生成长期受抑制，那么真皮色素会失去补充而缓慢消退。黄褐斑常对治疗抵抗或复发，而且和不严格的防晒肯定相关。对患者的教育包括：严格防止日晒，告知患者疗程长，但坚持可见逐步改善。