结缔组织肿瘤
一、瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩是皮肤外伤后高度增生的纤维修复组织，是皮肤结缔组织对创伤反应超过正常范围的表现，扩展到外伤以外部位，常呈爪样延伸。
1.病因与发病机制
基因易感性和局部组织的张力是重要因素。Wnt/β-catenin通路与纤维化和正常创伤修复相关，在瘢痕疙瘩中显著上调，多个纤维化路径在本病中也存在表观遗传学改变。部分可为常染色体显性或隐性遗传。在瘢痕疙瘩中，成纤维细胞的凋亡减少，而Ⅰ型和Ⅲ型胶原在mRNA水平上合成增加。转化生长因子β（TGF-β）在创伤修复中有重要作用，其合成增加可能是瘢痕疙瘩形成的原因之一，因为TGF-β活化成纤维细胞，使其合成更多的胶原纤维。肥大细胞增多可刺激胶原合成，因而有皮肤瘙痒。
2.临床表现
（1）皮肤损害：为硬的纤维性粉红色或红色赘生物，并逐渐扩大呈蟹足样放射性向外延展，耳垂皮损常继发于穿耳洞，表面光滑。早期皮疹呈粉红色或黄红色，常有毛细血管扩张，周围有红晕，日久皮疹变为棕色、淡褐色或苍白色。
（2）发病特征：可因外伤、预防接种、手术或在痤疮基础上发生。患者自觉疼痛、瘙痒或感觉减退，当天气变化时更明显。本病好发于前胸、肩部、背部及四肢等，而掌跖部不发生。其一般不累及面部，皮损发展到一定程度可自行停止发展。部分患者可自行消退。其数目及大小不定，由烧伤、烫伤引起的往往面积很大，常呈线状。
3.诊断及鉴别诊断
瘢痕疙瘩的诊断标准：瘢痕超过原有损伤范围，并向周围的正常组织侵犯；病程超过9个月而无自发消退的征象。肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩的基本区别在于，前者局限于原始损伤部位，而后者侵犯邻近皮肤。瘢痕疙瘩有蟹足样突出物，而肥厚性瘢痕则没有，通常肥厚性瘢痕在最初6个月会自发性改善，而瘢痕疙瘩则不能。
4.组织病理学
本病组织病理学可见在真皮内胶原纤维束浓密增生且排成涡纹状，其间夹杂有血管及炎症细胞，几乎无弹力纤维，无包膜。
5.治疗
（1）推荐治疗方案：抑制成纤维细胞增生和胶原合成，或应用综合疗法除去瘢痕组织。目前治疗方法主要为手术与非手术联合的综合方案，主要有以下形式。①瘢痕内注射。②手术切除后联合浅层X线或电子束切口处放疗。③手术切除植皮或皮瓣转移联合浅层X线放疗或定期糖皮质激素皮损内注射。④激光或冷冻消除瘢痕后再联合浅层X线放疗或糖皮质激素皮损内注射。
（2）皮损内注射：采用普通注射器、压力注射器或无针头注射器来注射糖皮质激素、氟尿嘧啶、透明质酸酶、博来霉素。
（3）抑制成纤维细胞增生和胶原合成：①维A酸，口服或外用，减少成纤维细胞增生和胶原合成。②干扰素α-2b，皮损内注射。③肤康片（积雪苷片），为积雪草总苷。2～4片/次，每天3次。④曲尼司特，抑制瘢痕疙瘩纤维蛋白原（Fb）产生胶原，0.1g，口服，3次/天，连续半年以上。⑤米诺地尔，2.5mg，2次/天，他莫昔芬，10mg，2次/天，均有抑制胶原增生作用。
（4）水合剂：硅凝胶片与压力衣[建议成人压力为24～30mmHg（1mmHg=0.133 kPa）]可以作为基础性辅助治疗手段；硅凝胶片水合作用与局部闭合作用达到软化瘢痕、抑制其增生的目的。硅凝胶片于术后48小时开始每天外用12～24小时，且每天用中性清洁剂清洗该片。推荐术后48小时开始持续使用硅凝胶片3个月以上，可以有效预防异常瘢痕形成。
（5）压力治疗：其机制是当局部压力大于1.33～2.0 kPa时即会造成组织缺血、缺氧，限制了瘢痕增生。持久加压，除洗澡外不要解下，压迫达半年以上。采用对苯二甲酸、乙二酯纤维及含88%以上的聚氨基甲酸乙酯的长链聚合体纤维组成的珠罗纱立体织物，或运动员护腿用的弹力布制成的弹性绷带、弹力套、弹力服等包扎或穿在瘢痕组织的表面，起到压迫作用。
（6）联合治疗：手术切除配合放疗及其他治疗。术后立即（24～48小时）放疗，并联合应用糖皮质激素或干扰素注射，并可联合术后X线放疗，局部应用咪喹莫特，皮肤移植和加压包扎。
（7）物理治疗。
1）激光：Nd：YAG激光治疗使胶原产生减少，改善临床症状。
2）冷冻：可使部分皮损变平，有报道病程为2年内的瘢痕疙瘩，经2～10个疗程，73%的患者可完全变平。
3）放疗：浅X线或接触治疗有效。
6.瘢痕疙瘩的循证治疗选择
皮损内注射糖皮质激素B，封包疗法B，压迫皮损E，皮损内注射干扰素α-2aB，皮损内注射干扰素γC，放射性治疗B，激光手术C，冷冻B，咪喹莫特C，皮损内注射氟尿嘧啶B，外用维A酸类药物B，皮损内注射博来霉素B。
7.预后
本病为良性肿瘤的良性过程，治疗颇为困难，经治疗病损容易复发。本病晚期可自行色泽转淡，质地变软，痒痛减轻，停止扩张。
二、肥厚性瘢痕
肥厚性瘢痕是隆起的瘢痕损害，局限于原始损伤部位，不超越原有的损伤范围。其与瘢痕疙瘩有密切关系，肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩的基本变化为皮肤损伤之后纤维组织的过度增生。
大多数研究表明肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩具有相同的生物化学和病理异常，唯一的区别在于胶原合成和胶原酶活性增加程度不等。
1.临床表现
（1）发病特征：肥厚性瘢痕常见于关节屈侧和腹部。其发生率（包括瘢痕疙瘩）在手术后为39%～68%，在烧伤后为33%～91%，取决于受伤的深度。
（2）肥厚性瘢痕与瘢痕疙瘩的比较：肥厚性瘢痕不同于瘢痕疙瘩之处是其仍然局限在原有伤口范围。肥厚性瘢痕有类似瘢痕疙瘩的表现，但常呈线状（手术瘢痕）、丘疹或结节状（炎症或溃疡瘢痕）；也伴有瘙痒，但无疼痛和感觉过敏。烧伤后发生的肥厚性瘢痕可引起毁容和明显挛缩。
瘢痕疙瘩与肥厚性瘢痕最突出的区别是瘢痕疙瘩有蟹足样突出物，而肥厚性瘢痕则没有。肥厚性瘢痕不会超过原发损伤的范围，而瘢痕疙瘩则会。
其他特征包括肥厚性瘢痕出现早（通常在损伤后4周内，而瘢痕疙瘩的出现要晚几个月），可以退化，发生挛缩，手术后复发趋势小，两者好发部位不一样。
在其他方面，肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩的临床特点基本相同。
2.组织病理学
肥厚性瘢痕与正常瘢痕的主要区别在于出现胶原和纤维细胞结节状集聚。其与瘢痕疙瘩的主要区别是缺少瘢痕疙瘩样（粗大、强嗜酸性）胶原束。此外，肥厚性瘢痕显示明显的血管垂直于皮肤表面。肥厚性瘢痕的边缘比较规则，胶原结节分布更均匀。
3.鉴别诊断
在组织学上瘢痕疙瘩显示增厚的玻璃样变胶原束。兼有瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕特征的患者也出现过。通常，肥厚性瘢痕在最初6个月内会自发性改善，然而瘢痕疙瘩不会。不典型的皮损应做皮肤活检，因为铠甲状癌可能与瘢痕疙瘩的损害相似。
4.预后和预测因素
肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩紧密相关，而临床和组织病理学的鉴别特征有利于判断手术切除后的复发率。有一个系列报道显示，肥厚性瘢痕的复发率为10%，而瘢痕疙瘩为63%。
三、皮肤纤维瘤
皮肤纤维瘤又称组织细胞瘤、硬纤维瘤、硬化性血管瘤，是皮肤内局限性的细胞聚集。这些细胞可以是成纤维细胞，也可以是吞噬脂质或含铁血黄素的组织细胞。
1.病因与发病机制
有人认为本病是一种反应性增生性病变，可有外伤或昆虫叮咬史，提示是一种炎症性病因。相反，有些患者某些细胞性纤维组织细胞瘤具有克隆形成的能力，提示是肿瘤性病变。
2.临床表现
（1）发病特征：有创伤或虫咬史，多见于中年，女性较为多见。其好发于四肢、肩部、背部等处，多为单发，部分患者皮损多发，见于使用免疫抑制剂、HIV感染者。
（2）皮肤损害：皮损为稍隆起的角化过度的球形结节，直径通常小于1cm，呈皮色、淡红色、淡褐色或黄色，与皮肤粘连而与深部组织不粘连。表皮由于压力变薄甚至陷入，因而结节上出现小山谷样凹陷，这种现象通过触诊才可能充分表现。Fitzpatrick把皮肤纤维瘤用拇指和示指轻轻捏起后在其表面引起的凹陷称为“酒窝征”。较大的损害边缘可突然高起，形成一个在无蒂的基底上向外翻的肿瘤。
3.鉴别诊断
本病需与隆突性皮肤纤维肉瘤、黑色素瘤、Kaposi肉瘤、神经纤维瘤和幼年黄色肉芽肿鉴别。(https://www.daowen.com)
4.组织病理学
组织病理学显示本病为真皮内肿瘤，无包膜，可分为：①纤维型，主要由散在的幼稚胶原纤维组成。②细胞型，由大量成纤维细胞及组织细胞构成。
5.诊断与鉴别诊断
根据豌豆大小的黯红褐色结节、与表皮粘连、呈“酒窝征”及组织病理可以诊断。本病应与结节性痒疹、皮肤平滑肌瘤、结节性黄色瘤鉴别。
6.治疗
绝大多数病变是良性的，有的无须治疗，数年内会发生退化。手术时应连同表浅脂肪完整切除，以防复发，复发率约为4%。极个别患者可见局部侵袭性生长、局部和区域淋巴结转移及广泛肺转移。
四、软纤维瘤
软纤维瘤又称皮赘、纤维上皮性息肉、垂疣，是一种带蒂的良性肿瘤。
1.病因与发病机制
本病好发于成年人、绝经期妇女，和以前认识不一样的是，皮损不是结肠息肉存在的标志。肥胖女性常见，可能与妊娠糖尿病相关。
2.临床表现
（1）皮肤损害：皮损呈丘疹状、丝状、带蒂状，呈皮肤色到黯褐色，针头大小和稍大，柔软，触之似囊样感觉，发病年龄为10～50岁，而69岁以前，近60%人群患有此病。皮损好发于颈部、腋下和腹股沟。
（2）临床分型：分3型。①多发型，皱缩状小丘疹，质软，表面有沟纹，长1～2mm。②丝状型，为针头到绿豆大小，是光滑细长柔软的丝状突起。③袋状型，是单个口袋状肿物，根端呈蒂状，好像泪滴悬挂在皮肤表面，触之柔软，有小袋样感觉。
（3）综合征表现：痣样基底细胞癌综合征、Birt-Hogg-Dube综合征。
3.组织病理学
组织病理学显示表皮呈乳头瘤增生，角化过度或棘层肥厚，表皮下有疏松排列的胶原纤维及成纤维细胞，常含毛细血管及脂肪细胞。
4.鉴别诊断
本病应与丝状疣鉴别。丝状疣位于颈部、腋部，皮损呈疣状、丝状，角化质硬，组织病理显示疣状增生，并有棘细胞灶状空泡样变性，属HPV感染寻常疣范畴。
5.治疗
较小的皮赘，可切除或剪掉，也可用电灼、冷冻或用三氯醋酸及纯苯酚烧灼。对较大有蒂的疣赘，可用手术丝线结扎疗法。如不治疗，大部分患者也可自行坏死脱落而不留瘢痕。
五、朗格汉斯细胞性组织细胞增生症
朗格汉斯细胞性组织细胞增生症（LCH）又称组织细胞增生症X，是由朗格汉斯细胞肿瘤性克隆增生所致的一组疾病，是一组由免疫功能紊乱、非感染或脂代谢异常引起的组织细胞增生性疾病。这种组织细胞为树突状细胞，具有表皮朗格汉斯细胞的许多特征；病变可累及许多组织及器官，表现为孤立性损害或多系统疾病。
LCH的发生可能是致瘤因素和免疫失调共同作用的结果。
LCH浸润细胞呈单克隆性。与正常活化的朗格汉斯细胞相比，肿瘤细胞的成熟表型较少，而且过表达各种细胞周期相关产物（如TGF-β受体Ⅰ和Ⅱ、MDM2、p53、p21、p16、Rb和bcl-2）。局部微环境（如发热、纤维化、骨质吸收和坏死）的改变似乎也在发病机制和疾病最终转归中起一定作用。迄今为止，本病是否存在遗传学异常尚无定论。
1.病因与发病机制
以往认为本病是一种反应性增生性疾病，最近提到病毒感染、免疫学、细胞遗传学和肿瘤形成方面。
本病可呈恶性经过，病死率高，部分朗格汉斯细胞经细胞毒药物治疗或放疗有效，患者皮损细胞中的DNA分析示非整倍体，支持了肿瘤学说。
但并非所有患者呈恶性经过，而且浸润的朗格汉斯细胞并不常见异倍体，组织学上朗格汉斯细胞增殖与免疫细胞因子相关，推测可能是一种免疫异常。
该病初起是一种免疫反应介导的反应性肉芽肿损害，而其中一部分患者转化为克隆性增殖的肿瘤发生过程。
2.临床表现
（1）急性播散型：即Letterer-Siwe病（表9-1）。其常发生于9个月以内婴儿，起病急，有发热、贫血，肝脾肿大、淋巴结肿大，80%的患者有皮疹，皮疹为群集性、褐红色鳞屑结痂性斑丘疹，头面部似脂溢性皮炎，可有紫癜。皮疹分布于头面、颈部、躯干，口腔黏膜可有肥厚或坏死性损害。皮肤及淋巴结有大量不成熟组织细胞浸润。胸部X线检查示多发性肺囊肿。其常因严重内脏损害或抵抗力差并发感染而于几个月至1年内死亡。
表9-1 LCH各型特点
（2）慢性进行型：即Hand-Shuller-Christian病，好发于儿童，而青年、成人较少。其主要是以颅骨缺损为主的播散性黄色瘤样变，组织病理显示泡沫细胞及嗜酸性粒细胞浸润；1/3的患者肺门或其周围弥漫性浸润，肝脾肿大及全身淋巴结肿大。其可有生长异常或发育迟缓。
（3）良性局限型：即骨嗜酸性肉芽肿，发生于儿童和成人，为单个或多发性骨损害，隐匿性发病，多无症状，X线片示穿凿性骨破坏区，易发生骨折，皮疹与上述2型相似，但少见。
3.实验室检查
（1）骨髓检查：可有组织细胞增多，可见朗格汉斯细胞。X线检查：肺和骨骼X线摄片有助诊断。
（2）组织病理：①朗格汉斯细胞聚集在真皮乳头和真皮网状层的血管周围，或呈苔藓样浸润。②噬表皮现象。③嗜酸性粒细胞。④细胞S-100和CD1a（OKT6）阳性。
4.诊断与鉴别诊断
根据临床表现与组织病理特点，结合电镜观察可诊断。本病应与下列疾病鉴别。
（1）脂溢性皮炎：表现为糠秕样鳞屑性斑片，淡黄色油腻性痂皮，组织病理为非特异性皮炎变化。
（2）幼年黄色肉芽肿：皮损为小丘疹，呈橘黄色、棕黄色，发生于头面、躯干、四肢，1年左右消退。组织病理有泡沫细胞和图顿巨细胞。
（3）其他：应与发疹性黄色瘤、恶性组织细胞增生症、多发性骨髓瘤鉴别。
5.治疗
（1）局部治疗：播散性者用PUVA光疗或外用氮芥，孤立损害可手术切除或糖皮质激素注射。
（2）系统治疗。
1）免疫抑制：糖皮质激素和（或）细胞毒性药物有效。泼尼松、环磷酰胺、长春碱、6-巯基嘌呤或氨甲蝶呤单用或联用3～6个月。依托泊苷（VP16）防治尿崩症。2岁以下的多系统病变，儿童要应用非侵袭性治疗，而多骨受累者推荐用糖皮质激素或长春碱。
2）放疗：用于大的疼痛性骨损害，剂量为6～8gy，不应超过10gy。
3）免疫调节：胸腺激素、干扰素α和环孢素用于复发患者、急性播散性LCH。
4）其他治疗：同种异体骨髓移植，对少数慢性复发者有效，内脏受累也可选用抗叶酸药物治疗。