第一节 表皮肿瘤
一、表皮痣
表皮痣又称线状表皮痣，有3个亚型，即疣状痣、单侧痣、高起性鱼鳞病，三者组织学相同。表皮痣是一种以表皮及其附属器结构增生为特征的局限性皮肤发育异常，可伴有其他器官缺陷，皮损内无痣细胞增生。
1.病因与发病机制
表皮痣皮损被认为是患处体细胞镶嵌的现象，组织学特征显然是患处基因突变的结果，皮损沿Bl-aschko线发生，而不沿着皮纹，如KPT1和KRT10突变。
2.临床表现
（1）一般特征：本病常在初生儿或婴儿发生，偶尔在10～20岁才出现。本病最初为角化性丘疹，逐渐向周围扩大融合成密集的角化过度的疣状斑块。其呈灰白色或棕褐色，表面粗糙不平，质地坚硬。皮损沿着Blaschko线发生。病程缓慢，一般无自觉症状，偶尔有剧痒。本病至青春期停止发展，但永不消退，一般不恶化。
（2）临床分型：根据皮疹形态及分布分类。①局限性表皮痣，皮损呈局限性分布。②系统性表皮痣，皮损呈弥漫性或广泛性分布。③单侧痣，皮损分布于半侧躯体。④高起鱼鳞病，与鱼鳞病无关，皮损广泛性双侧分布，可排列成不规则的几何形状。⑤炎性线状疣状表皮痣（ILVEN），皮损为局限性分布，好发于下肢，伴有瘙痒，表现为红斑、鳞屑形成和结痂，女性多见。
3.组织病理学
组织病理可见表皮角化过度、棘层肥厚、乳头瘤样增生，并可见颗粒层增厚及柱状角化不全，基底层黑色素增多，但无痣细胞。
4.诊断与鉴别诊断
根据特征的疣状丘疹、线状排列，可融合成乳头瘤样，结合组织病理易于诊断。本病应与线状苔藓、线状汗管角化症、带状银屑病鉴别，并应与表皮痣综合征（齿发育异常、弯曲足、多指症、屈指症、骨骼畸形、癫痫、精神发育迟缓、神经性耳聋）及角膜炎—鱼鳞病—耳聋综合征鉴别。
5.治疗
（1）药物治疗：广泛性病变者口服维A酸有暂时疗效，也可外用0.1%维A酸霜、5%氟尿嘧啶软膏。
（2）物理治疗：可用激光、电灼、液氮冷冻、皮肤磨削或化学剥脱术（三氯醋酸、酚）治疗。
（3）手术切除：可手术切除较大的损害，切除应至深部真皮，否则可能复发。
（4）监测癌变：罕见发生基底细胞癌和鳞状细胞癌，应予监测处理。
6.循证治疗选择
（1）疣状表皮痣：局部麻醉下切除D，局部麻醉下削除或刮除D，冷冻E，激光切除B，皮肤磨削术E，红宝石激光E，系统性应用维A酸类药物D，局部外用维A酸类加用氟尿嘧啶E。
（2）炎性发育不良的表皮痣：局部外用糖皮质激素D，卡泊三醇/他夫西醇局部外用D，局部外用维A酸类药物E，局部外用地蒽酚E，脉冲染色激光E，预后良好，罕见癌变。
二、高起性鱼鳞病
高起性鱼鳞病罕见，病因不清。本病类似于序列性线性表皮痣，表皮高度增生，显著色素沉着。
1.临床表现
本病为出生时即有或于婴儿期发生，逐渐扩大，可局限或泛发。其表现为黑褐色或污黑色的高起性角质病变，呈绒毛状、疣状或乳头状生长，边界清楚。极少数可癌变。
2.组织病理学
表皮角化过度和疣状增生，伴灶性角化不全，大量色素颗粒弥漫分布于表皮各层。
3.治疗
本病可试用冷冻、激光治疗。
三、脂溢性角化病
脂溢性角化病（SK）又称老年疣，本病与遗传、日晒、慢性刺激有关。本病不是表皮的增生，证明是单克隆性质，角质形成细胞（KC）成熟延迟所致一种良性表皮内肿瘤。Bowen等研究发现，细胞凋亡抑制因子生存素在SK表皮中的表达持续性增加。
1.病因与发病机制
（1）危险因素：研究显示，年龄和紫外线暴露是本病独立的危险因素。
（2）遗传因素：主要利用候选基因的方法研究致病基因与SK的相关性，包括成纤维细胞生长因子受体3（FGFR3）突变。
（3）感染因素：包括人HPV感染，Li等报道76%（34/45）的非生殖器SK检出HPV阳性，且病毒类型有10种之多，正常对照组仅有27%（13/48）阳性（P＜0.05）。这种表皮良性肿瘤近来已被证明是单克隆性质，是一种肿瘤，而不是表皮增生。特点是基底样细胞增生，伴有不同程度的鳞状细胞分化（图9-3）。
图9-3 脂溢性角化病发病机制
2.临床表现
（1）皮肤损害：①早期，1～3mm轻微隆起的小丘疹，表面有油腻感。②晚期，为疣状表面的斑块，有“贴上去”的外观，皮损为1cm或更大。损害可单发，但一般为多发，呈淡褐色、深褐色，表面光滑或呈乳头瘤样改变，有的覆油脂性鳞屑或结痂，触之柔软粗糙，无炎症反应。如刺激可感染结痂，如强行剥痂可见小疣状突起，并可见色素沉着，相邻皮疹可互相融合成较大的斑块。
（2）发病特征：30岁以前很少发病，60岁以上发病率占80%，80岁以上发病率占100%。特别是老年人的皮脂溢出部位，如头面，尤其是颞部、颈部、胸背及四肢，也可发生于其他部位，偶尔发痒。皮损无自愈倾向，极少恶化。(https://www.daowen.com)
（3）临床亚型：①寻常型。②网状型。③菌落型。④灰泥角化病。⑤灰白色疣状丘疹。⑥刺激型。
Leser-Trelat征又称多发性发疹性SK。特点是皮疹数目迅速增多，范围大，呈泼墨状分布，瘙痒，是伴有恶性肿瘤的SK，以胃肠道腺癌多见，可伴有黑棘皮病。
3.组织病理学
（1）角化型：有明显的角化过度及假角质囊肿，表皮主要由鳞状细胞组成，偶见基底样细胞。
（2）棘层肥厚型：表皮明显增厚，上皮突增生、变长，其间有狭窄的乳头，主要为基底样细胞，有时可见基底样细胞巢。
（3）腺样型：表皮细胞束呈分支交织状，从表皮伸向真皮，表皮细胞束互相交织，此型色素多。
4.诊断与鉴别诊断
根据扁平淡褐色斑，界清，表面光滑或呈细颗粒状，组织病理特征可以诊断。本病应与日光性角化病、痣细胞痣、寻常疣、恶性黑色素瘤鉴别。
5.治疗
本病一般不需治疗，可用氯乙烷冷冻喷雾喷皮疹，使皮损变脆，再用刮匙刮除，这种办法一般不产生瘢痕。也可用氟尿嘧啶（5-FU）霜、维A酸霜、咪喹莫特霜、液氮冷冻、CO2激光和三氯醋酸等化学腐蚀剂治疗。系统治疗可用阿维A，25mg/d。
6.循证治疗选择
刮除术及烧灼术B，冷冻B，化学剥脱剂用于比较小、表浅的损害及黑色丘疹性皮肤病C，激光（脉冲CO2激光用于伴有色素沉着的损害）C，氟尿嘧啶E。
7.预后
本病预后良好，但其病理为细胞增殖、分化和凋亡异常，有学者认为其是介于正常与恶性肿瘤之间的一种皮肤病，但有潜在的恶变倾向。
四、角化棘皮瘤
角化棘皮瘤又称高分化鳞状细胞癌（角化棘皮型），是一种在临床和病理上类似于鳞状细胞癌的上皮肿瘤，可能起源于毛囊，主要发生在具有毛发的皮肤。本病常有自发性消退。尽管其具有独特的临床和组织学特征，但有学者将本病看作是鳞状细胞癌的一种亚型。
1.病因与发病机制
本病病因未明，包括遗传因素、日光照射及化学致癌剂、创伤及某些皮肤病基础上的病毒感染（检出HPV-9、HPV-16、HPV-19、HPV-25和HPV-27型）。20%的患者可检出HPVDNA序列。经过克隆研究确定本病有很多染色体异常，包括7号三体获得1p、8q和9q，缺失3p、9p、19p和19q，2号与8号染色体易位。多数患者损害在数月内消退，这种消退部分归因于免疫介导。
2.临床表现
（1）皮肤损害：基本损害为半球状结节，多在2个月内发展成直径1～2cm大小的坚实性半球状结节，中心凹陷有角栓，呈肤色或淡红色，进展期后有2～8周的静止期，随后角栓脱落、肿瘤自发性消退，愈合后遗留萎缩瘢痕。
（2）发病特征：好发于面部中心、头颈部、手背等处。早期发展迅速，病程常为2～8个月，或需要1年。角化棘皮瘤的病程大致分为增殖期2～8周；稳定期2～8周；吸收期2～3周。多数患者损害在数月内消退，这种消退部分归因于免疫介导，有些特别的患者为多发性损害，可持续3年或更久。早期除去病损，治疗反应及预后良好。但8%的患者可以复发，尤其是手指、手掌、唇和耳部病变。
（3）临床分型：①单发型，最常见，为2.5cm左右球状结节，多见于老年男性。②多发自愈型，损害一般为数十个，一般见于青年男性，有家族史，可累及全身皮肤和黏膜，自愈倾向大。③发疹型，皮损数目极多，数百个1～3mm大小的丘疹。④巨块型，直径＞3～5cm，常在数月内消退。⑤边缘离心性型，环状，中心萎缩，直径可达5～30cm，无自行消退倾向。⑥甲下角化棘皮瘤，不能自行消退。⑦免疫抑制型，免疫抑制患者（如肾移植者）易发生。
3.组织病理学
角化棘皮瘤和高分化的鳞状细胞癌病理十分相似，单独通过病理明确诊断很困难。诊断取决于对典型火山口样大体结构的确认，充分发展的肿瘤为对称性，常有中心大角栓，伴有鳞状上皮增生。损害两侧上皮向上隆起形成领圈状。
4.诊断与鉴别诊断
应根据详细的病史进行判断，如本病最初迅速增长，中心有火山口样凹陷，充以角栓，病程自限，易于诊断，但需与传染性软疣、结节性痒疹和鳞状细胞癌鉴别。
5.治疗
由于即使活检阴性，也不能排除一级鳞状细胞癌，治疗原则为早日除去或切除肿物。Mohs显微外科可用于易引起毁容的皮损治疗。其最安全方法是手术切除。糖皮质激素损害内注射有效，此外，可外用氟尿嘧啶软膏、咪喹莫特、冷冻、激光或软X线治疗。多发性损害可试用口服异维A酸、阿维A、环磷酰胺、氨甲蝶呤。
6.循证治疗选择
（1）小的单发的角化棘皮瘤循证治疗选择刮除术C，切除D，氩激光D。
（2）大的、速发的、增殖的角化棘皮瘤循证治疗选择
放疗D，皮损内注射氟尿嘧啶D，皮损内注射氨甲蝶呤D，皮损内注射干扰素α-2aD，皮损内注射博来霉素D，皮损内注射曲安西龙D，口服阿维A酯E，口服异维A酸E。
（3）复发性的角化棘皮瘤循证治疗选择放疗C，口服异维A酸D，系统性应用氨甲蝶呤E。
7.预后
本病治疗反应及预后良好。