急性肺水肿
一、概述
急性肺水肿是由不同病因引起肺组织血管外液体异常增多，液体由间质进入肺泡，甚至出现呼吸道泡沫状分泌物的病理状态。临床表现为突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，患者烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率增快、两肺满布湿啰音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。
根据临床病因分类可将急性肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿。根据水肿发展的过程又可分为肺间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。第一阶段是肺间质水肿：肺血管外液体增加，最初积聚于肺泡毛细血管膜的间隙中，然后流向肺泡管以上疏松的肺间质间隙，包括肺小血管、小气道周围及肺小叶间隙，此阶段称为“间质性肺水肿”；第二阶段是肺泡水肿：若间质内积液过多，张力增高，则可将毛细血管内皮和肺泡上皮从基底膜剥离开来，导致更多的液体渗出，并使液体进入肺泡内，形成肺泡性肺水肿。
由于急性心源性肺水肿和非心源性肺水肿的产生原因和发病机制不同，所以处理原则也不一样。肺水肿如果抢救不力，病情可迅速恶化，甚至死亡；若发现及时，抢救治疗及时有效，则预后良好。本节主要讨论急性心源性肺水肿。
二、病因
1.诱发因素
有基础心脏病的患者，急性心源性肺水肿的发生常常由一些增加心脏负荷的因素所诱发，如急性感染、用力大便、情绪激动、过度劳累、急性心律失常、静脉输血、输液过多过快、水电解质紊乱等。
2.常见病因
（1）心肌急性弥漫性损害导致心肌收缩力减弱：如急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等。
（2）急性机械性阻塞致心脏压力负荷过重及排血受阻：如严重高血压、主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄等。
（3）急性心脏容量负荷过重：如急性心肌梗死或感染性心内膜炎、心脏外伤等引起心瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等，此外静脉输血、输液过多过快时也可导致急性肺水肿发生。
（4）急性心室舒张受限：如急性大量心包积液所致的急性心脏压塞，导致心排血量减少和体循环淤血等。
（5）组织代谢增加和循环加速：如甲状腺功能亢进、严重贫血等。
三、发病机制
正常情况下，心腔两侧的排血量相当恒定。若右心排血量一时性超过左心室，其所增加的血量滞留在肺血管内，使肺扩张压力、肺静脉压和左心房充盈压均呈一时性增高，直至左心排血量作出相应的调节，使两侧心腔的排血量又处于平衡状态。如果左心的调节能力不能做出相应的反应，势必导致肺毛细血管静水压增高。当心肌严重受损和（或）左心负荷过重时，若左室舒张末压＞12 mmHg，毛细血管平均压＞35 mmHg，肺静脉平均压＞30 mmHg，可引起心排血量降低和肺淤血，肺毛细血管静水压超过血管内胶体渗透压及肺间质静水压，过多的液体从肺泡毛细血管进入肺间质甚至肺泡内，从而产生急性心源性肺水肿。
四、临床表现
1.先兆症状
恐惧、面色苍白、心动过速、血压升高、出冷汗。
2.间质性肺水肿
呼吸急促、端坐呼吸、咳嗽、胸闷、颈静脉怒张、喘鸣。听诊双肺可闻及干啰音或少量湿啰音。
3.肺泡性肺水肿
更严重的呼吸困难，口唇、甲床发绀，咳嗽，咳出大量的粉红色泡沫痰；听诊双肺满布大、小水泡音及哮鸣音，心尖区可闻及奔马律、收缩期杂音；心界向左下扩大，可有心律失常和交替脉。晚期出现休克、意识模糊。
五、辅助检查
1.胸部X线摄片
（1）肺水肿早期：胸部X线摄片主要特点是肺上部，特别是肺尖部血管扩张和淤血，有显著的肺纹理增加。
（2）间质性肺水肿：主要特点表现在X线片上肺血管、支气管、淋巴管的肺纹理增多、增粗和边缘模糊不清，可见到Kerley线，据其发病过程和程度不同又分成A、B、C线。A线多见于肺上、中部，是参差不齐、走向肺门的不分叉、约长4 cm的线性阴影。B线为短而轮廓清晰、水平走向的线状阴影，多见于肺下部的肋膈角。C线为细而交错的线状阴影，可见于肺野的任何部位，但最常见于肺中央与基底部。A、C线常见于急性发作的病例，而B线则常见于发病慢的病例。因间质内积液，故肺野密度普遍增高。
（3）肺泡性肺水肿：主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓“蝴蝶状”典型表现。
2.动脉血气分析
（1）肺间质水肿：PaCO2下降，pH增高，呼吸性碱中毒。
（2）肺泡性肺水肿：PaCO2升高和（或）PaO2下降，pH下降，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。
3.心电图检查
窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。
4.心力衰竭标志物
B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），其临床意义如下。
（1）心力衰竭的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心力衰竭可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心力衰竭可能性很大，其阳性预测值为90%。如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心力衰竭的可能性。
（2）心力衰竭的危险分层：有心力衰竭临床表现，BNP/NT-proBNP水平显著增高者，属高危人群。
（3）评估心力衰竭的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。
5.血流动力学监测
漂浮导管主要表现为左室舒张末压、肺毛细血管楔压（PCWP）增高，PCWP≥18 mmHg。当PCWP在18～20 mmHg时为轻度肺淤血；当PCWP在20～25 mmHg时为中度肺淤血；当PCWP在26～30 mmHg时为严重肺淤血；当PCWP超过30 mmHg时出现肺水肿。
6.超声心动图检查
左室射血分数降低，左室舒张末容积升高，室壁运动减弱等。(https://www.daowen.com)
六、诊断
1.病史
有引起急性心源性肺水肿的病因。
2.症状和体征
发病急骤，突然出现严重呼吸困难，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，伴烦躁不安、口唇青紫、大汗淋漓；双肺布满湿性啰音，伴有哮鸣音；心率增快，有奔马律、交替脉。
3.辅助检查
胸部X线摄片提示肺间质水肿，肺门阴影呈蝴蝶状；BNP/NT-proBNP升高明显；心脏超声提示收缩或舒张功能不全；血流动力学提示左室舒张末压增高等。
七、鉴别诊断
1.急性心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别（表3-2）
表3-2 非心源性与心源性肺水肿的鉴别
2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
有严重创伤、休克、感染等病史，表现为突发性、进行性呼吸窘迫、发绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等，其呼吸的窘迫特点不能用通常的氧疗法使其改善。早期体征可无异常或仅闻及双肺干啰音、哮鸣音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音。胸部X线检查早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。强心、利尿治疗有效。
八、治疗
1.监测
（1）无创监测：床边监护仪持续监测心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。
（2）血流动力学监测：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如床边漂浮导管、有创动脉压力监测等。
2.纠正缺氧
缺氧使毛细血管通透性增加，引起肺水肿，而肺水肿形成后更加重了肺毛细血管缺氧，形成恶性循环，故纠正缺氧是治疗肺水肿的首要措施。可将氧气先通过70%的酒精湿化后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，以降低泡沫的表面张力，减少泡沫破裂，改善肺通气功能。轻度缺氧患者可用鼻导管或面罩给氧，每分钟6～8 L；重度低氧血症患者，采用无创或气管插管呼吸机辅助通气治疗，同时保证呼吸道通畅。
3.改善静脉回流
患者应取半卧位或坐位，两下肢下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。也可用止血带轮流缚扎四肢，减轻肺水肿，从而有效地减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，但此法禁用于休克及贫血患者。
4.治疗原发病
消除诱因，如高血压可采取降压措施；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血；糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止出现低血糖；对血红蛋白低于70 g/L的贫血患者，可输注浓缩红细胞悬液。
5.急性心源性肺水肿的药物治疗
（1）正性肌力药物：应用适当的正性肌力药物使左心室能在较低的充盈压下维持或增加心排血量，表现为剂量相关性的心肌收缩力增强，同时可以降低房颤时的心率，延长舒张期充盈时间，使肺毛细血管平均压下降。此类药物适用于低心排血量综合征。对伴有症状性低血压或心排血量降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血供。血压较低、对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。
药物种类和用法如下：①洋地黄类，此类药物能轻度增加心排血量和降低左心室充盈压；对急性心源性肺水肿患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花苷C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4小时后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。②多巴胺，250～500μg/min静脉滴注。剂量个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。③多巴酚丁胺，该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100～250μg/min静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞药的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。④磷酸二酯酶抑制剂（米力农），首剂25～50μg/kg静脉注射（5～10分钟缓慢静脉注射），继以0.25～0.50μg/（kg·min）静脉滴注。此类药物可使心肌细胞内cAMP水平和Ca2+增加，可使血管平滑肌细胞内Ca2+减少，所以既可以增加心肌收缩力，同时还可以扩张动脉和静脉。常见不良反应有低血压和心律失常。剧烈咳嗽或伴胸痛时可予可待因15～30 mg口服。烦躁不安、谵妄者可服安定5 mg或水合氯醛1～1.5 mg，不应用抑制呼吸的镇静剂。
（2）血管扩张剂：急性心源性肺水肿患者应用血管扩张药，可降低外周血管阻力和主动脉阻抗，提高左心室排血的效应，减低左心室充盈压，从而降低心脏前后负荷。收缩压＞110 mmHg的急性心源性肺水肿患者通常可以安全使用；收缩压在90～110 mmHg的患者应谨慎使用；收缩压＜90 mmHg的患者禁忌使用。此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。下列情况禁用血管扩张药物：收缩压＜90 mmHg或持续低血压并伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；严重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压，二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心排血量明显降低；梗阻性肥厚型心肌病。常用药物种类和用法如下：①硝酸酯类药物，此类药在减少每搏量和不增加心肌氧耗的情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴肺水肿的患者。静脉应用需经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5～10μg/min，每5～10分钟递增5～10μg/min，最大剂量100～200μg/min；或舌下含服，每次0.3～0.6 mg。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5～10 mg/h，亦可舌下含服，每次2.5 mg。②硝普钠，适用于严重肺水肿、原有后负荷增加患者。临时应用从小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250μg/min，静脉滴注，疗程不要超过72小时。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。③重组人脑钠肽（rhBNP），为了缓解因急性失代偿性心力衰竭而入院患者的呼吸困难，如果不存在症状性低血压，作为利尿剂治疗的一种辅助，可以考虑静脉内使用奈西立肽，其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心排血量。该药并非单纯的血管扩张剂，还可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和较高神经系统，阻滞急性心力衰竭演变中的恶性循环。
（3）利尿剂：急性心源性肺水肿应用利尿药治疗目的有两种：①使心脏前负荷减轻，缓解体循环和肺循环充血症状。②纠正由代偿机制造成的水钠潴留。首选呋塞米，先静脉注射20～40 mg，继而静脉滴注5～40 mg/h，其总剂量在起初6小时不超过80 mg，起初24小时不超过200 mg。应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗药：氢氯噻嗪25～50 mg，每日2次或螺内酯20～40 mg/d。应注意低血压、低血容量、低血钾、低血钠等情况，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。
（4）镇静剂：主要应用吗啡。吗啡可消除患者的焦急情绪，又可反射性地扩张周围血管，减少回心血量，从而降低肺毛细血管静水压。用法为2.5～5.0 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌内注射。伴二氧化碳潴留者则不宜应用，因可产生呼吸抑制而加重二氧化碳潴留，应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50～100 mg肌内注射。
（5）支气管解痉剂：一般应用氨茶碱0.125～0.25 g，以葡萄糖水稀释后静脉推注（10分钟），4～6小时后可重复一次；或以0.25～0.5 mg/（kg·min）静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25～0.5 g静脉滴注，速度为25～50 mg/h。此类药物不宜用于冠心病，如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性二氧化碳患者，不可用于伴有心动过速或心律失常的患者。
6.急性心源性肺水肿的非药物治疗
（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：是机械性辅助循环方法之一，适用于严重二氧化碳潴留出现急性心源性肺水肿，甚至心源性休克的患者，可增加冠脉血流灌注，减少心肌做功，减轻心脏负荷，减少心肌氧耗，从而改善心功能。
（2）机械通气：急性心源性肺水肿患者行机械通气的指征：①出现心跳呼吸骤停，进行心肺复苏时。②并发Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。机械通气的方式有无创呼吸机辅助通气、气管插管机械通气。
（3）血液净化治疗：急性心源性肺水肿出现高容量负荷，如严重的外周组织水肿，且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；或伴有肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L者，可行血液净化治疗。
（4）心室机械辅助装置：急性心源性肺水肿经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）两种。
7.急性心源性肺水肿的基础疾病治疗
（1）缺血性心脏病所致的急性心源性肺水肿：①抗血小板治疗，对于并发急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，应给予阿司匹林和氯吡格雷等强化抗血小板治疗；而对于无急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，口服阿司匹林即可。②抗凝治疗，对于急性心肌梗死和不稳定性心绞痛等患者，可根据相应指南给予低分子肝素或普通肝素等抗凝治疗。③改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗，应口服和静脉给予硝酸酯类药物。④他汀类药物治疗。⑤对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心源性肺水肿（主要表现有胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性ST-T改变），如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心力衰竭的基础治疗上慎重应用口服或静脉注射β受体阻滞药，以利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。⑥对于ST段抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急诊介入治疗时间窗内就诊并有溶栓和介入治疗指征，且在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。但此时介入治疗风险较大，必要时在应用IABP支持下行介入治疗更安全。⑦并发低血压和休克者，如有条件，可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率。⑧除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心肺水肿得到有效缓解后进行。
（2）高血压所致的急性心源性肺水肿：患者应在1小时内将平均动脉压较治疗前降低25%，2～6小时降至160/110 mmHg，24～48小时内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。静脉给予呋塞米等袢利尿剂能起到辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。
（3）心瓣膜病所致的急性心源性肺水肿：任何内科治疗和药物均不可能消除或缓解心瓣膜病变及其造成的器质性损害。此种损害可促发心肌重构，最终导致心力衰竭。在疾病逐渐进展过程中，一些因素，尤其伴快速心室率的房颤、感染、体力负荷加重等均可诱发心力衰竭的失代偿或发生急性心力衰竭。因此，对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心力衰竭的唯一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室率的房颤诱发，有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心源性肺水肿极其重要。可应用毛花苷C 0.4～0.6 mg缓慢静脉注射，必要时1～2小时后重复一次，剂量减半。效果不理想者，可静脉加用β受体阻滞药，宜从小剂量开始（普通剂量的一半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心力衰竭得到控制，病情缓解，应尽早考虑介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。
（4）急性重症心肌炎所致的急性心源性肺水肿：①积极治疗急性肺水肿，血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心源性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。②药物应用，糖皮质激素适用于伴有严重心律失常（主要为高度或三度房室传导阻滞）、心源性休克、心脏扩大的患者，可短期应用。α干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。③非药物治疗，严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时起搏器；伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置；血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。